¿Hay algún protocolo de estimulación mejor que otro?

A grandes rasgos, existen dos tipos de protocolos de estimulación ovárica de la FIV. Uno en el que utilizamos unas hormonas llamadas “antagonistas de la GnRH”; y el otro en el que las hormonas son “agonistas de la GnRH”.

Cuando planteamos qué medicación vamos a pautar, hemos de tener en cuenta muchos aspectos de la paciente, pero de todos lo que revisamos, lo más importantes son los parámetros que me indican cómo está su  reserva ovárica. Y ¿por qué?  pues porque una mujer con una reserva ovárica muy buena tiene, a priori, un riesgo de hiperestimulación ovárica.

Hay algun protocolo de estimulacion mejor que otro

El síndrome de hiperestimulación ovárica (S.H.O) es una complicación potencialmente grave que implica una respuesta exagerada del ovario, produciendo malestar, molestias abdominales (como distensión abdominal, nauseas,…). Puede aparecer cuando crecen muchos folículos pero para que se desencadene, es preciso haber administrado la hormona HCG (en nuestro país se comercializa como Ovitrelle).

Afortunadamente, hoy en día esta complicación es prácticamente inexistente si utilizamos el protocolo de los antagonistas de la GnRH ya que nos permite no utilizar el Ovitrelle, 36 horas antes de la punción, sino otro tipo de medicación con la que es casi imposible la hiperestimulación ovárica.

Con este protocolo, realizamos  la punción folicular, fecundamos los óvulos y vitrificamos TODOS los embriones evolutivos para transferirlos en un segundo tiempo, es decir, en un ciclo posterior, cuando han desaparecido los efectos de la estimulación.

El protocolo con agonistas de la GnRH, a diferencia del anterior, precisa siempre de la aplicación del Ovitrelle, por lo que en aquellas pacientes con una buena reserva ovárica no podremos evitar totalmente el riesgo de  hiperestimulación a pesar de que cancelemos la transferencia y vitrifiquemos los embriones, ya que el hecho de haber pinchado la HCG puede desencadenar los síntomas.

En definitiva, decidir entre un protocolo con antagonistas u otro con agonistas dependerá del riesgo de hiperestimulación que tenga la paciente. Si tiene un riesgo alto, siempre antagonistas.  En el resto de los casos, es decir, en aquellas pacientes con un riesgo bajo de S.H.O, los dos protocolos tienen los mismos resultados, y por aquello de que “cada maestrillo tiene su librillo” la decisión dependerá de la preferencia de cada ginecólogo.

Los fármacos que utilizamos en una FIV… eso mejor lo dejo para otro post!

 

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El destino de los embriones

El destino de los embrionesCuando hacemos una FIV y tenemos más embriones de los que transferimos, éstos se suelen vitrificar. Así, si la transferencia es negativa,  tenemos la posibilidad de probar con nuevos embriones sin la necesidad de realizar otra vez todo el proceso.

Si, por el contrario, tenemos suerte y conseguimos un embarazo, esos embriones se conservan.  Cuando ha vencido un año desde que se congelaron, el centro envía una notificación para que la pareja decida qué es lo que quiere hacer con sus embriones.  Las opciones entre las que puede escoger son:

1.  Seguir conservándolos para su reproducción

2. Donarlos para la reproducción de otras parejas

3. Cederlos a la investigación

4. Decidir su descongelación sin otro fin.

La opción 1 implica, como es obvio, un pago anual al centro  por el mantenimiento de esos embriones (gastos de nitrógeno líquido, banco de embriones…)

El donarlos a otras parejas  (opción 2) es gratuito y te exime de pagar ninguna cuota, pero por ley, la edad del óvulo del que provienen esos embriones ha de ser menor a 35 años, así que es una opción a la que no se pueden acoger las mujeres que superan esa edad.

En cuanto la posibilidad de cederlos a la investigación, aunque es una opción que aparece en la Ley de Reproducción Asistida, la realidad es que actualmente no existe ningún proyecto de investigación con embriones humanos  ya que los pocos que hay en marcha utilizan embriones de otras especies animales.

Por eso, las parejas que deciden la opción de donarlos a la ciencia han de saber que, en tanto no haya un proyecto al que destinarlos (al que deberán dar su autorización), esos embriones siguen siendo responsabilidad suya, y por lo tanto, deberán hacerse cargo de la conservación.

La última de las opciones, la del cese de la conservación, también está regulada por la Ley.  Para poder acceder a este supuesto, se exigen dos informes médicos ajenos al centro que aseguren que, o es médicamente imposible una nueva gestación o que la vida de la paciente correría grave riesgo en el caso de volver a quedarse embarazada.  En la práctica, afortunadamente, dichos informes se pueden hacer en casos contados.

Sé por experiencia que a muchos pacientes no les preocupa este tema mientras están realizando la FIV, es más, para muchos su objetivo es hacer el máximo número de embriones posible…

Pero también me encuentro con algunas parejas para las que el hecho de generar embriones sí les supone un problema ético-moral importante.  Lo que hacemos en estos casos es fecundar sólo los ovocitos que vamos a transferir y vitrificar el resto de los ovocitos.

Como podéis comprobar, decidir el destino de los embriones una vez generados no es una tontería.  Y debemos ser conscientes de ello.

Hablemos de la donación de óvulos (II)

Hablemos de la donacion de ovulos IIUna vez la paciente acepta la donación de óvulos como una salida a su problema de fertilidad, el camino que debe recorrer es, a nivel de medicación y de controles, mucho más fácil.

De hecho, es la donante la que se va a someter a controles estrictos e inyecciones de medicación subcutánea diarias, mientras que la receptora sólo necesita tomar estrógenos (ya sea en comprimidos o parches) para preparar su endometrio.

Hoy en día, existen dos maneras de hacer la donación de óvulos. La primera es utilizar óvulos congelados. Cómo comenté al explicar la vitrificación de óvulos, esta opción nos ofrece la posibilidad de generar óvulos (en este caso, de donantes) que se guardan en el banco y se descongelan para ser inseminados con el semen de la pareja en el momento en que la receptora ya está preparada. Este sistema es muy cómodo pero precisa de un buen programa de vitrificación de óvulos (y no todos los centros lo tienen).

La otra opción es utilizar el ciclo en fresco de la donante, es decir, en el momento de la punción folicular de la donante sus óvulos se inseminan con el semen y se obtiene embriones para transferir en la receptora.  Esta vía precisa de la sincronización de los ciclos de la donante y de la receptora, es más lenta y a veces aparecen sangrados en la receptora que nos obligan a cancelar el tratamiento y volver a empezar, pero no implica la vitrificación previa de los óvulos.

Los centros utilizan un método u otro en función de la experiencia que tengan y de los resultados obtenidos.  En definitiva, lo que se busca es conseguir embriones que den lugar a un embarazo y esto se logra tanto con óvulos vitrificados cómo con el ciclo en fresco.

 

 

 

Hablemos de la donación de óvulos

Hoy en día, muchas parejas consiguen el embarazo mediante la donación de óvulos. Esta técnica está indicada tanto para aquellas pacientes que tienen un fallo ovárico y ya no tienen óvulos (ya sea debido a cirugías, tratamientos agresivos o simplemente por causa genética) como para aquellas mujeres que, aún teniendo óvulos, varios tratamientos previos han demostrado la baja calidad de los mismos (sobretodo en pacientes con más de 42-43 años).

Hablemos de la donacion de ovulos

Cuando comento esta opción, de entrada los pacientes suelen rechazarla. Y es totalmente lógico. Desde nuestros ancestros, los humanos perpetuamos la especie transmitiendo nuestros genes. Y es ese instinto el que origina el rechazo inicial.

Pero si les dejas tiempo para que lo asimilen, muchos vuelven para que les des más información y con millones de dudas rondando por la cabeza: ¿Qué chicas vienen al centro para donar sus óvulos?¿Son sanas? ¿Cómo se selecciona a la que será mi donante? ¿Puede donarme los óvulos mi hermana?…

Todas estas preguntas las voy contestando sin prisa, explicando que las chicas que donan sus óvulos son jóvenes (por ley han de tener menos de 35 años, aunque en nuestro centro no solemos cogerlas con más de 30).

En nuestro país, la donación de óvulos es totalmente anónima. Eso quiere decir que ni la donante sabrá nunca quién es la destinataria de sus óvulos ni la receptora sabrá la identidad de la donante. Podrá saber, eso sí, la edad y características físicas. Por lo tanto, aunque amablemente mi hermana se ofrezca a darme sus óvulos, no va a poder ser.

Es el centro el que asigna a la donante de cada receptora, teniendo en cuenta sobretodo las características físicas y también el grupo sanguíneo (importante en los casos en los que la paciente es Rh negativo)

Todas las donantes pasan analíticas y controles médicos exhaustivos, así como un test psicotécnico por parte de nuestra psicóloga. Ella es la que en último término decide si esa chica es apta para realizar una donación.

Una de las preguntas que más me suelen hacer, a parte de qué características físicas tendrá la donante, es si son chicas universitarias. Yo supongo que cuando me hacen esta pregunta están hablando del grado de inteligencia. Siempre contesto lo mismo: que se llegue a la universidad o no es un tema de oportunidad, conozco muchísima gente que no ha tenido la posibilidad de acceder a estudiar en la universidad con una capacidad intelectual muy por encima de la media, y al revés…

Llegados a este punto, me gustaría comentar algo que no todo el mundo conoce: la genética de la persona, es decir, los genes que heredamos de nuestros padres, nos puede predisponer a muchas cosas, pero el ambiente, es decir, todos aquellos estímulos que nos rodean desde que nacemos, pueden hacer que esos genes se expresen o no.

Y voy a poner un ejemplo. La inteligencia tiene una parte que se hereda (eso es evidente) y que se calcula en un 70%, pero el 30% restante dependerá del ambiente en el que crezca ese niño. Estudios demostraron que gemelos idénticos (misma genética) criados en ambientes diferentes, tenían comportamientos y capacidades diferentes. Así que ¡nosotros podemos influir mucho sobre cómo será ese niño según la forma en la que le eduquemos!

En el próximo post explicaré la parte práctica de la donación, pero me parecía mucho más importante aclarar estos aspectos. Afortunadamente, la genética no lo es todo.

El por qué de la progesterona

Cuando realizamos una FIV, siempre utilizamos progesterona después de la punción… ¿Por qué?
La progesterona tiene un papel muy importante en la preparación del endometrio y por lo tanto, en la implantación embrionaria. El endometrio se engrosa a expensas de los estrógenos, pero es la progesterona (que en un ciclo espontáneo aparece después de la ovulación) la que “madura” ese endometrio y lo hace capaz de recibir un embrión.
Esta hormona se produce en el folículo donde ha crecido el óvulo. Cuando hacemos una FIV, la producción de progesterona muchas veces no es la adecuada. Esto es debido al tipo de medicación que utilizamos en la fecundación in vitro, y a la “agresión” folicular que se produce en la punción al pinchar y aspirar cada folículo. De hecho, los estudios demostraron que la tasa de embarazos aumenta si los ciclos de FIV se suplementan con progesterona (es lo que se llama en términos médicos “soporte de fase lútea”).

El por que de la progesterona

La mayoría de centros inicia su administración el mismo día de la punción folicular. Con respecto a la vía de administración, la vía oral no la utilizamos porque la progesterona se absorbe peor y los efectos secundarios son muy frecuentes. Así que la vía de administración más común es la vaginal (al menos aquí en España, otros países prefieren la intramuscular).

Sólo añadir una curiosidad, las pacientes con alergia al cacahuete no deben ponerse los comprimidos vaginales que se comercializan porque contienen aceite de cacahuete. Para estos casos, existe un gel vaginal que se puede utilizar sin problemas.

La vitrificación de óvulos.

La vitrificacion de ovulosHasta hace pocos años, sólo podíamos congelar embriones, así que la posibilidad de vitrificar óvulos ha revolucionado de nuevo la fecundación “in vitro” permitiendo preservar la fertilidad femenina.

Existen varias situaciones en las que decidimos utilizar esta técnica. La primera es, cuando queremos preservar la fertilidad de aquellas pacientes que, en edad fértil, son diagnosticadas de algún tipo de cáncer que requiera de un tratamiento oncológico (quimioterapia o radioterapia).

Estos tratamientos pueden producir una reducción importante, y a veces completa, de la reserva de óvulos, produciendo problemas de fertilidad o incluso, un fallo ovárico prematuro. En estos casos, si la paciente no tiene pareja, o si aún teniendo, le supone un problema moral congelar embriones, se le pueden extraer los óvulos y guardarlos antes de iniciar la quimio o la radioterapia.

Otra de las situaciones por la que se vitrifican óvulos (la que más demanda está teniendo hoy en día) es para preservar la fertilidad en mujeres que no buscan un embarazo ahora pero que no descartan la maternidad en el futuro y que, sabiendo que la calidad de los óvulos empeora con la edad, quieren mantener intactas sus posibilidades de embarazo.

Me gustaría remarcar una cosa importante que deberían de tener en cuenta aquellas pacientes que se están planteando vitrificar sus óvulos: este tratamiento cumple con sus expectativas si los óvulos son de mujeres menores de 35 años. ¿Y esto qué quiere decir? pues algo que parece obvio pero que no tienen claro muchas mujeres, y es que para poder “preservar la fertilidad” ha de EXISTIR una buena fertilidad. Y por encima de los 35 (y sobretodo 38 años) los óvulos que vitrifiquemos no están garantizando que puedan conseguir un embarazo en el futuro.

Así que, una reflexión: de poco sirve que una paciente vitrifique óvulos con 40 años y que deposite en ellos todas las esperanzas de conseguir futura maternidad , porque a esa edad la probabilidad de que esos óvulos sobrevivan a la descongelación posterior y consigan buenos embriones es realmente baja.

Los abortos de repetición (II)

Existen causas demostradas que dan lugar a abortos de repetición. La más frecuente es la causa genética. De hecho, se estima que un 50% de los abortos habituales puede ser debido a una alteración de la genética embrionaria.
Otra de las causas demostradas es el llamado síndrome antifosfolipíco. Es un transtorno de la coagulación que, de no ser tratado, puede dar lugar a la formación de trombos en los vasos que llegan al embrión. Estos trombos son verdaderos “tapones” que impiden la llegada de sangre al embrión y, por lo tanto, su evolución.
Existen también otras alteraciones de la coagulación asociadas a los abortos de repetición, como el Factor V de Leyden o la mutación de la protrombina.
Las alteraciones de la anatomía del útero, como la presencia de un tabique o “septo” en el útero, algunas enfermedades endocrinas (como la diabetes o el hipotiroidismo) o autoinmunes, también pueden ser causa de dichos abortos.

Los abortos de repeticion II

Un nuevo campo de estudio están siendo las causas inmunes. Los procesos inmunes son vitales para nuestra supervivencia ya que nos permiten eliminar virus, bacterias o cuerpos extraños. Nuestro organismo los detecta y envía una serie de células que los destruyen (o al menos lo intentan). Se sabe que, en condiciones normales, en la mujer embarazada tienen lugar unos mecanismos que hacen que su cuerpo acepte el embrión. Es decir, en el útero gestante, de alguna manera, los procesos van a favor de la protección de ese cuerpo extraño que es el embrión. Si estos cambios fallan, se puede producir un rechazo que lleve a la pérdida del embrión.

El tratamiento de los abortos de repetición irá dirigido, lógicamente, a la causa del problema. Desde el uso de heparina y aspirina en los problemas de coagulación hasta la posibilidad de realizar un estudio genético del embrión previo a la transferencia para evitar abortos de causa genética, pasando por la realización de cirugía si existiese un problema en el útero… Lo importante es adecuar el tratamiento a cada pareja. El uso de corticoides, o la sensibilización con células paternas en el caso de que el problema sea inmunológico (lo que se conoce por la “vacuna” cuando los anticuerpos antipaternales son bajos) son tratamientos que todavía están en fase de experimentación.

Algo que sí se ha demostrado, en aquellas mujeres con abortos de repetición a las que no llegamos a diagnosticar la causa, es que sólo el hecho de realizar un control muy exhaustivo al inicio del embarazo puede aumentar la tasa de embarazo evolutivo del 30 al 70%. Es lo que llaman el “tender loving care”.

Por lo tanto, sólo si hacemos un completo estudio previo, si cuidamos como se debe a estas pacientes (nosotros les hacemos controles ecográficos semanales) y si estamos abiertos a nuevos tratamientos, podremos conseguir nuestro objetivo final.

Los abortos de repetición

Los abortos de repeticionCuando hablamos de problemas de reproducción, casi siempre pensamos en aquellas parejas que nunca han conseguido un embarazo. Pero no siempre es así. Existen muchas parejas que llegan a tener embarazos, pero éstos no finalizan. Es lo que se considera parejas infértiles (o abortadoras de repetición) y, en mi experiencia, éste puede ser un proceso muchísimo más duro, con un desgate físico y psicológico muy importante.
Existen varios tipos de abortos en función del momento en el que se producen:
-Los abortos bioquímicos, son los que suceden en los primeros días después de confirmar el embarazo. En estos casos, no se llega a ver por ecografía ni tan siquiera el saco gestacional.
-Los abortos clínicos, son aquellos en los que se ha visto el saco por ecografía. Pueden dividirse en precoces o tardíos según la semana de gestación en la que ocurran. Así, si ocurren antes de la semana 12 se consideran precoces, y tardíos si aparecen entre las 12 y las 20 semanas.
La existencia de un sólo aborto no implica realizar ningún estudio adicional. De hecho, se ha demostrado que un 30% de los embarazos no evolucionarán correctamente.
Pero con dos abortos la cosa cambia. Ya no es cuestión de “mala suerte” y por eso la gran mayoría de expertos recomienda iniciar los estudios específicos para intentar descubrir cuál es la causa.
¿Y por qué con dos abortos y no con tres como se hacía antes? Pues porque se ha visto que la posibilidad de que aparezcan alteraciones en las pruebas es muy similar entre las parejas que han tenido dos o aquellas con tres o más abortos.

Aún así, todavía hay ginecólogos (que no son expertos en reproducción) sin esta información que no solicitan ningún estudio hasta que no se confirma un tercer aborto. En nuestras manos está cambiar esta mentalidad. Cuánto antes estudiemos el caso, más abortos podremos evitar.

Sobre las causas de los abortos de repetición … mejor lo dejo para el próximo post.

Los síntomas después de la transferencia

La transferencia embrionaria es el último contacto que tengo con los pacientes antes de saber si ha funcionado o no el tratamiento. Es un momento muy emocionante, la culminación de muchas horas de dudas y miedos, en el que los pacientes pueden seguir todo el proceso, viendo incluso sus embriones por una pantalla. A pesar de haber hecho muchísimas transferencias, reconozco que me sigue pareciendo un milagro de la ciencia…

Los sintomas despues de la transferencia

Una vez hemos acabado, y mientras la paciente está unos minutos en reposo en la misma camilla donde se ha realizado la transferencia, me gusta aclarar los últimos conceptos.

De entrada, que la medicación que están siguiendo no la pueden dejar bajo ningún concepto hasta que sepamos el resultado de la prueba de embarazo y, si es positiva, deberán continuar con esa medicación unas semanas más.

También comento los diferentes síntomas que pueden aparecer en esos días. Siento decir que no existen síntomas específicos de embarazo. Cualquiera de los síntomas que aparecen pueden deberse tanto a un embarazo como a la progesterona que administramos como suplemento a todas las pacientes que se someten a una FIV . Así, si sangro, me duele el abdomen o me duelen los pechos, puede ser que se esté iniciando un embarazo, o puede que no…

Incidiré en el sangrado, por ser el síntoma que más preocupa a todos. A veces la paciente puede empezar a sangrar los días previos a la prueba de embarazo. Algunas parejas creen que si hemos transferido dos embriones y finalmente sólo implanta uno, el otro se expulsa sangrando. No es cierto, si un embrión no se implanta no crece y punto. El sangrado puede deberse precisamente a la implantación del que sí que va a seguir adelante.

Por eso, ese sangrado no necesariamente quiere decir que el tratamiento no haya funcionado, puede aparecer porque ha habido una implantación embrionaria.

Otras veces, desgraciadamente, el sangrado es ya un aviso de que vendrá la menstruación.

El que una paciente sangre unos días antes de la prueba ni descarta ni asegura un embarazo. Sólo podemos esperar y confirmarlo con la realización de una prueba de embarazo (BHCG) en sangre.

Por cierto, voy a aclarar algo que también genera muchas dudas: la BHCG se debe hacer un día u otro en función de la evolución que tengan los embriones transferidos, es decir, que si transferimos un embrión de día +3 se debe hacer a los 11 días, pero si transferimos un blasto (+5) la prueba ya será válida a los 9 días.

Después de esta explicación, intento convencer a las pacientes que no se observen ni se “escuchen” mucho esos días. Sé que es practicamente imposible. Sólo aquellas mujeres que han pasado por un tratamiento de reproducción asistida pueden entender los sentimientos que se tienen esos días. Pero el no dar tanta importancia a los síntomas, nos puede ayudar a sobrellevar mejor la espera.

Las complicaciones de la punción

Las complicaciones de la puncionEn el último post comenté cómo se realiza la punción folicular y el tipo de anestesia que se necesita. Hoy incidiré en las complicaciones que, como en cualquier otra intervención, pueden aparecer.

La más frecuente es la hemorragia. Debemos recordar que para conseguir los óvulos, una aguja pincha y aspira cada folículo. En este proceso, la superficie del ovario puede lesionarse y sangrar. Afortunadamente, la mayoría de estos sangrados son auto-limitados, esto es, que paran sin necesidad de hacer nada especial, simplemente con un poco de reposo por parte de la paciente es suficiente. Pero en algún caso, si el sangrado persiste o es abundante, sí que será necesario que realicemos una laparoscopia (una pequeña intervención) para poder coagular la superficie del ovario dañada.

Los síntomas de este tipo de sangrado acostumbran a aparecer varias horas después de la punción: dolor abdominal que no cede con analgésicos habituales, sensación de mareo e incluso cuadro de lipotimia.
Cuando en la consulta veo la cara de susto en la pareja después de haber explicado todo esto hablo de estadísticas: por suerte, la tasa de sangrado post-punción que requiere ingreso y tratamiento quirúrgico es de una por cada 400 punciones.

El resto de las complicaciones que pueden aparecer son mucho menos frecuentes, entre las que destaco la infección pélvica (que intentamos minimizar con medidas de asepsia y dando un antibiótico antes de la punción para prevenirla), la lesión de otros órganos abdominales (como el intestino o la vejiga) y la torsión ovárica.

Ya que un comentario me pedía que hablase de la torsión ovárica, me voy a centrar un poco en este tema.
La torsión ovárica se suele producir en ovarios que están aumentados de tamaño, ya sea por la presencia de un quiste o por la propia estimulación ovárica (que produce el crecimiento de varios folículos a la vez). La clínica aparece cuando el ovario rota sobre sí mismo y “estrangula” los vasos sanguíneos que le nutren. Acostumbra a ser un cuadro de inicio agudo, con dolor abdominal fuerte (más localizado en el lado del ovario torsionado), náuseas y en algún caso, fiebre.
Ante la sospecha de torsión ovárica, se debe hacer una laparoscopia de urgencia para detorsionar el ovario.

Como veis, las complicaciones existen, y es bueno conocerlas. Pero afortunadamente la probabilidad de que ocurran es baja y creo que es importante que confiéis en la profesionalidad y la experiencia del centro. Así estaréis más tranquilos.