¿Cuál es el mejor momento para hacer una FIV?

Smiley on the sandCon la llegada de las vacaciones, muchas pacientes se plantean si es mejor aprovechar esos días de descanso para hacer el tratamiento de FIV. Nuestra recomendación para las pacientes que no se han de desplazar para someterse a la FIV (esto es, que el centro escogido está cerca de su lugar de residencia) es clara: no vale la pena utilizar el periodo vacacional para realizar todo el proceso.

Y esto es debido principalmente por tres motivos: el primero es, como ya he insistido en varios post, que el reposo no mejora resultados, por lo que no se deberían planificar las fases de la FIV para que caigan en vacaciones con la excusa de que “así estaré más descansada”.
El segundo motivo por el que los psicólogos tampoco lo recomiendan es porque el periodo de vacaciones es muy necesario para cualquier persona, y sacrificar esos días por un tratamiento que, desgraciadamente, no puede asegurar el éxito, puede conllevar que nos quedemos sin vacaciones y sin embarazo, siendo el desgaste emocional mucho mayor.
Y la tercera razón es porque no se ha demostrado que ninguna época del año tenga una mayor tasa de embarazo, da igual que sea Enero o Octubre.

Así, nuestro consejo para una paciente que va a realizarse una FIV es que la haga cuando esté preparada para afrontar el reto, mental y físicamente, independientemente de las vacaciones.

Otra cosa distinta, como es obvio, ocurre en aquellas pacientes de deben desplazarse (algunas incluso distancias muy largas) para poder someterse al tratamiento porque en su lugar de residencia no se ofrecen estas técnicas. En estos casos, es indispensable disponer de días libres para hacer el proceso.

El mito del reposo es sólo eso, un mito. Convenzamos a nuestras pacientes, como lo estamos nosotros, de que no van a mejorar resultados por hacer reposo. Y el mejor momento para hacer una FIV será el momento en que empiecen, sin más.

Anuncios

La importancia de la personalización

La-importancia-de-la-personalizacionEn muchos aspectos de nuestra vida, nos damos cuenta de que dos y dos no siempre son cuatro.  En Reproducción Asistida esto es una realidad.  Cada paciente es diferente, y cada ciclo también. Así que no debemos extrapolar resultados.  Para que el tratamiento funcione, debemos ser capaces de crear un traje a medida para esa paciente en concreto.  Eso es seguramente lo que más me gusta de la Reproducción.  Si bien es cierto que esto no siempre es posible.

Cuando estimulamos por primera vez , tenemos que guiarnos por unas pautas generales que orientan, podemos intuir cómo van a responder esos ovarios: La edad, la reserva ovárica, el peso…  pero si no conseguimos el embarazo y debemos repetir de nuevo el tratamiento, es muy importante ver realmente cómo ha ido e intentar cambiar todo aquello que creemos que puede mejorar el resultado: subir un poco la dosis, bajarla, cambiar la medicación, el protocolo… es ahí cuando pasamos del “pret a porter” del primer tratamiento al verdadero traje a medida.

Con esto no estoy diciendo que una segunda estimulación tenga que ser siempre diferente a la primera, sino que antes de decidir qué nuevo tratamiento pautamos, hagamos un ejercicio de reflexión y si finalmente no cambiamos nada es porque estamos convencidos de que no nos va a beneficiar.

Y esto vale tanto para la parte médica como para la parte de laboratorio.  La personalización debe continuar una vez se han obtenido los óvulos.  Los biólogos también tienen un papel vital evaluando cómo fue el primer ciclo y planteando cambios: la manera de fecundar los óvulos, los días que dejo estos embriones en cultivo…

Como véis, los protocolos basados en evidencias científicas han de existir para poder realizar una buena Medicina, pero la personalización sobre estos protocolos es lo que hace que en Reproducción, exista no sólo la Medicina basada en la evidencia, sino también la Medicina basada en el paciente.

 

La Ética en Medicina de la Reproducción

etica-en-la-medicina

A raiz de una noticia que apareció no hace mucho en la que se veía a una pareja de ancianos indios que había conseguido ser padres, muchos de mis amigos y familiares me preguntaron si eso era posible.  La respuesta es que técnicamente sí se puede, ya que la edad de la mujer que quiere gestar no condiciona, en principio, la tasa de embarazo, siempre que los óvulos que se utilicen sean óvulos jóvenes con alta capacidad de implantación.

Otra cosa muy distinta es si se debe hacer.  La ley española 14/2006, de 26 de Mayo sobre técnicas de Reproducción Asistida no limita a una edad concreta el que una mujer pueda someterse a un tratamiento de reproducción asistida (…1. Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente cuando haya posibilidades razonables de éxito, no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descendencia y previa aceptación libre y consciente de su aplicación por parte de la mujer, que deberá haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de éxito, así como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicación…).

Si bien es cierto que no limita la edad, sí que expone claramente que no debe suponer un riesgo de salud.  Por todo ello, los centros de Reproducción españoles consensuaron limitar a 50 años la edad en la que aceptamos que una mujer  se someta a un tratamiento de recepción de óvulos. ¿ Y por qué esa edad?  Pues porque ese es el límite que propone la naturaleza, ya que la media de edad en la que una mujer entra en la menopausia es precisamente esa, los 50 años.

Como veís, aquí es imposible encontrarnos con estos casos de maternidad tan avanzada. Y no porque no contemos con los medios técnicos (recordad que España es uno de los paises de referencia mundial en el campo de la Reproducción Humana) sino porque también es nuestro deber velar por el bienestar de la posible descendencia.

 

 

Los nuevos análisis para detectar mutaciones, un paso adelante

Desde hace unos meses, han aparecido unos nuevos análisis de sangre que estudian, a partir de una muestra de sangre o saliva, más de doscientas enfermedades genéticas y nos permiten así conocer si somos portadores de alguna de las mutaciones genéticas para esas enfermedades. ¿Y por qué tienen tanto interés estas pruebas?

detectar-mutaciones

Sabemos, hoy en día, que todos somos portadores de mutaciones genéticas.  Algunas de ellas no tienen ninguna importancia clínica pero otras, sí que pueden transmitir enfermedades graves a nuestros hijos.  Cuando una persona es portadora de una mutación  para una enfermedad genética, quiere decir que tiene una de sus dos copias del gen alteradas (esto es, que ha heredado una copia normal de uno de sus padres y otra copia mutada del otro progenitor). Es una persona sana, pero si su pareja tuviera la mala suerte de ser portadora de la misma mutación, la probabilidad de tener un niño afectado de esa enfermedad es del 25 o del 50% en función de si la mutación está en el cromosoma X o en cualquier otro.   Y estamos hablando de enfermedades como la fibrosis quística, la atrofia muscular espinal, la anemia de células falciformes… todas ellas graves.

La aparición de estas pruebas nos puede ayudar a minimizar riesgos genéticos.  Desde algunos Centros de Reproducción Asistida hemos visto estos análisis como un paso adelante en la prevención de estas enfermedades.  Y  creemos que nos dan una información muy valiosa.  Imaginaos que una pareja necesita un donante de semen o una donante de óvulos.  Hasta hace poco, la asignación o “matching” del/la  donante con el receptor/a se hacía en función de las características físicas (y también buscando un grupo sanguineo compatible).   Hoy día, aplicando los tests tanto a los donantes como a la persona con la que vamos a combinar sus gametos , podemos realizar lo que se denomina “matching genético”.  Es decir, seleccionaremos el donante de semen o de óvulos de acuerdo con el cónyugue. De esta manera, evitamos la coincidencia de la misma mutación en el futuro hijo y por tanto, disminuimos el riesgo de enfermedad.

Y no tiene por qué ser entre donante-receptor/a, también se puede plantear entre una pareja que va a utilizar sus gametos…

Como véis, la ciencia avanza muchísimo, y nos permite ir más allá del resultado positivo en un test de embarazo.  La prevención de enfermedades genéticas no es una cuestión de futuro, sino de presente.

 

 

 

 

 

El momento de la transferencia embrionaria

Ya he hablado de la estimulación ovárica y también de la punción folicular.  Creo que la transferencia embrionaria se merece también un post.

transferencia-embrionaria

La culminación de todo el proceso. Es el momento en el que esos embriones que habíamos conseguido en una placa del laboratorio se transfieren al útero para que sigan evolucionando y se implanten.

Pero, ¿cómo se hace una transferencia embrionaria? El día de la transferencia, no hace falta que la paciente venga en ayunas puesto que no hay sedación, salvo en casos muy concretos por algún problema asociado, como el vaginismo o úteros con entradas muy tortuosas. Excepto en estos casos, es un proceso casi indoloro (y digo casi, por la posible molestia de la colocación del espéculo). Lo podríamos comparar con la revisión ginecológica anual.

Normalmente se realizan en salas acondicionadas para la transferencia dentro del mismo laboratorio de Embriología.  La única recomendación que hacemos es que la paciente venga con la vejiga un poco llena porque hacemos una ecografía abdominal que nos permite ver el útero en el momento de introducir el catéter. Y ya sé que es muy difícil de controlar, pero un poco llena no quiere decir “a punto de explotar”, quiere decir no hacer pipí desde un rato antes de entrar, con eso ya está bien.  En el afán de intentar hacer todo lo mejor posible, hay pacientes que entran casi llorando por no poder aguantarse más. Y no, esta no es la mejor situación para hacer una transferencia.  La paciente ha de poder estar tranquila y quedarse un ratito estirada después sin problemas.

Lo primero que hacemos, después de colocar el espéculo y poder así ver el cuello del útero, es limpiar los posibles restos de progesterona o flujo vaginal que puedan estar en el orificio de la entrada cervical con un poco de suero.

Los catéteres que se utilizan en las transferencias embrionarias son unas cánulas que acostumbran a tener una vaina externa, más gruesa, que es la que hace de guía, y otra vaina interna muy fina y flexible con la que los embriólogos aspiran los embriones.  Pues bien, el ginecólogo introduce el catéter externo por el orificio cervical hasta que atraviesa el cuello y llega al útero. En esta maniobra necesita la ayuda de un colaborador que realiza la ecografía abdominal mientras tanto, y así el ginecólogo puede comprobar a qué distancia se queda la punta del catéter externo del fondo uterino.

Una vez la vaina externa está dentro, un biólogo saca la placa con los embriones del incubador. Con la ayuda de una lupa binocular (que es parecida a un microscopio de pocos aumentos), utiliza el catéter interno para aspirar una mínima cantidad de medio de cultivo a la vez que también aspira los embriones. Éste es un momento muy especial, ya que los pacientes pueden ver todo lo que está haciendo el embriólogo gracias a una cámara conectada a la lupa. Una vez esos embriones han sido aspirados, el biólogo introduce ese catéter dentro de la vaina que sujeta el ginecólogo, y la dirigirá hasta el lugar más apropiado del útero, donde, con mucho cuidado, se deposita la gota con los embriones.

Una vez finalizada la transferencia, se retiran las dos vainas a la vez y el biólogo comprueba, mediante un lavado exhaustivo del catéter bajo la lupa, que no se haya quedado enganchado ningún embrión. Si así fuera, se repetiría todo nuevamente para reintroducir el embrión que se ha quedado en el catéter, que no ve disminuidas sus posibilidades de embarazo por el hecho de haberse quedado “rezagado”. Yo siempre digo que esos son los más rebeldes,  y alguna paciente me lo ha llegado a confirmar con el paso de los años…

Así pues, creo que la transferencia ha de ser un momento para disfrutar y soñar… que los nervios ya vendrán más tarde.

 

 

 

Me han diagnosticado endometriosis

La endometriosis es una enfermedad de la que todavía se desconoce bien la causa. Se sabe que aparece en mujeres con ciclos menstruales, por lo que se necesitan unos ovarios que funcionen. En la endometriosis se produce una “migración” de tejido del endometrio fuera del útero,  siendo estos focos “ectópicos” los causantes de las lesiones y de la aparición de los quistes ováricos caracterísiticos (los endometriomas).

Y aunque tener endometriosis no está necesariamente ligado a problemas de esterilidad, lo cierto es que se conoce que de un 20 a un 50% de las pacientes diagnosticadas de endometriosis podría desarrollar esterilidad por esa causa.

Hay distintos grados de endometriosis en función de la afectación. Lo habitual es aconsejar una FIV directamente en aquellas pacientes con esterilidad y endometriosis en grado moderado o severo, ya que se asocia a alteraciones de las trompas que hacen que las posibilidades de éxito de la inseminación artificial  en estas pacientes sean realmente bajas.

Endometriosis

Un tema que me gustaría aclarar es si vale la pena operar o no los endometriomas (los llamados “quistes de chocolate”) cuando los diagnosticamos. En general,  lo mejor  es no tocar estos quistes si la paciente se va a someter a una técnica de reproducción asistida. Y ¿por qué? Pues porque cuando operamos un quiste endometriósico, irremediablemente nos llevamos también parte de tejido ovárico sano que está a su alrededor, por lo que estamos disminuyendo la reserva de óvulos de la paciente, y por tanto, estamos mermando sus probabilidades de conseguir un embarazo.

Pero esta norma, como casi todas en Medicina, tiene sus excepciones, ya que si nos encontramos con una paciente con un endometrioma que está afectando a su calidad de vida (hay que tener presente que es una enfermedad que incapacita porque puede producir un dolor muy severo) evidentemente se tiene que operar, ya que el beneficio que obtendrá la paciente con la cirugía supera, con creces,  los daños colaterales que podamos ocasionar.

Últimamente, los avances de la técnica han puesto a nuestra disposición una opción que hasta hace poco ni nos planteábamos: poder vitrificar los óvulos de la paciente a la que se le diagnostica una endometriosis y que todavía no tiene en mente la maternidad.  Así, aunque en un futuro esa endometriosis desencadene una esterilidad o necesite de cirugía, podremos recurrir a esos óvulos guardados aumentado así las opciones de embarazo.

Como podéis ver, es importante que la gente conozca estas nuevas posibilidades que nos brinda la tecnología hoy en día. De nosotros, como especialistas en reproducción, depende el difundirlas.

 

 

 

¿Cómo se escoge un centro de Reproducción?

Como se escoge un centro de ReproduccionCuando alguien necesita de un centro de Reproducción Asisitida para que le ayude a conseguir un embarazo, empiezan a aparecer las primeras preguntas: ¿Dónde voy, al que me ha recomendado un conocido o a ese que tiene tanta fama y veo en los medios de comunicación? ¿Me van a ofrecer todos lo mismo?

Como en todo en la vida, las elecciones acostumbran a ser difíciles.  A mi me gustaría aclarar una cosa:

Actualmente, todos los centros con un volumen importante de pacientes tienen a su disposición las últimas tecnologías en el laboratorio, por lo que a nivel “técnico” las diferencias suelen ser mínimas.

Es entonces la parte “humana” la que os debe ayudar a decidir.  Para mí, la principal cualidad que ha de tener todo aquel que trate con pacientes es la empatía.

¿Qué es la empatía? Según la Real Academia Española, la empatía es la habilidad de un sujeto de identificarse mental y afectivamente con el estado de ánimo del otro.

Todos conocemos personas en todos los ámbitos de la vida que, haciendo bien su trabajo, no nos transmiten confianza. Y son grandes profesionales, eso no lo discute nadie.

Yo creo que en la Medicina actual los conocimientos son imprescindibles, pero el saber tratar las emociones y poder así identificarte con los pacientes es vital.  Por eso, considero que  la empatía es una de las cualidades más importantes que ha de tener un médico, y sobre todo si se dedica a la reproducción asistida. La empatía genera confianza, tranquilidad de que estás en buenas manos.

Por lo tanto, a la pregunta ¿cúal escojo? mi respuesta sería:  quédate con el que más confianza te haya generado en la primera visita.

El reposo

Parece que nunca va a ser suficiente todo lo que se ha dicho sobre el reposo después de la transferencia.  Todavía hoy veo miradas de pánico en muchas de las pacientes cuando les levantamos de la camilla de transferencia.    ¿Seguro que no se caen? ¿Puedo ir ahora al lavabo? Tengo que subir unas escaleras hasta llegar a casa, ¿hay algún problema? ¿puedo coger en brazos al otro niño que tengo? Como éstas, muchas otras preguntas aparecen de repente.

El reposo

Imagínaos el endometrio como una red de pequeños vasos sanguíneos, formando una especie de “esponja de coral” con agujeritos casi microscópicos donde se va a depositar el embrión.  Si pensáis en ello, entenderéis que los embriones no se podrán caer por el hecho de cambiar la posición corporal, ni por ir al baño, ni por subir escaleras, ni por coger a un niño pequeño en brazos… Otra cosa es que implanten o no, pero eso, desgraciadamente, no dependerá de nada de lo que hagamos.  Y digo desgraciadamente porque ojalá la evidencia científica fuese otra, y pudiera decir que si la paciente se quedara estirada en la cama durante tres días aumentaría su tasa de embarazo.  Pero nada más lejos de la realidad.

Por eso, cada vez más, la recomendación de los especialistas es la de mantener una vida normal.  Al final, el sentido común (que es el menos común de los sentidos) debe prevalecer sobre ideas que no nos van a aportar nada, más bien al contrario, pueden ser perjudiciales porque aumentan la ansiedad de esos días de espera ya de por si desesperantes.  La naturaleza es muy sabia, no lo olvidemos.

Y después de la beta positiva, ¿qué?

Para muchas parejas, llegar a conseguir una prueba de embarazo positiva es un logro que no habían alcanzado nunca.  De ahí, la alegría que supone ese resultado. Y lógicamente, no es para menos.

Pero es importante recordar estos datos: en la especie humana, la tasa de abortos es alrededor de un 15% de las gestaciones clínicas. Y este valor llega a doblarse si incluimos los embarazos tempranos (con beta positiva). Por lo tanto, si extrapolamos, entre un 25 y 30% de las parejas con una beta positiva no tendrán un embarazo evolutivo.

Y despues de la beta positiva que

Cuando hablo con los pacientes, me doy cuenta de que todos ellos se han preparado y asumen un fracaso en el tratamiento. Pero para la mayoría, ese fracaso implica una beta negativa. Muy pocos son realmente conscientes de que la beta positiva no es, ni mucho menos, el final del camino.

Un camino que ha sido muy duro.  Por eso, el resultado positivo parece ser la recompensa final.  Pero, desgraciadamente, ésta es una carrera de obstáculos, y muchas veces, no sólo no será el final sino que será el inicio de otro difícil periodo: el de las primeras semanas de embarazo.

Por encima de todo, las pérdidas.  La angustia de sangrar estando embarazada sólo la saben aquellos que han pasado por algo así antes.  Pérdidas caprichosas que pueden aparecer desde días antes de la beta, el mismo día o incluso sin venir a cuento días más tarde, acompañadas de dolores abdominales que nadie explicó que se podrían tener. Es una montaña rusa de sentimientos. Alegría, prudencia y desesperación ante el sangrado. Y muchas preguntas sin respuesta: después de todo lo que he pasado, ¿por qué a mi? ¿he hecho algo mal?

La realidad es que las pérdidas son bastante frecuentes, y no siempre indican que el embarazo no vaya a evolucionar. De hecho, muchas veces, el aborto se diagnostica  con una ecografía de rutina, en pacientes que no han tenido ningún sangrado. Lo que es evidente es que, ante las pérdidas, debemos disminuir la actividad física (así como evitar la relaciones sexuales) y aumentar los controles ecográficos para ver la evolución. Y sólo podemos esperar. Esperar que ese embrión siga adelante…

Y después… cruzar los dedos e ir superando el resto de etapas del embarazo. Todo un reto para esos embriones. Por algo lo llaman el milagro de la vida.

 

 

 

 

¿Qué es una FIV con ciclo natural?

Que es una FIV con ciclo naturalEn aquellas pacientes con una baja reserva ovárica, en las que a pesar de la estimulación hormonal la respuesta es muy muy escasa (estoy hablando de uno o dos ovocitos) nos podemos plantear la opción de hacer FIVs con ciclos naturales.

¿Y por qué? Pues porque si aún estimulando el ovario sólo consigo un ovocito, será mucho más fisiológico (y no lo olvidemos también, más barato) conseguir ese mismo óvulo sin forzar el ovario con altas dosis de hormonas.

¿En qué consiste?  Básicamente, en el ciclo natural, se realiza un seguimiento del ciclo de la paciente, controlando el crecimiento del folículo y planificando el día de la punción en función del tamaño folicular y del estradiol.

Hoy en día,  la mayoría de centros realizamos realmente un ciclo natural modificado, en el que los últimos días pautamos una hormona que evita la ovulación espontánea.  Precisamente, la aparición de este tipo de hormonas (los antagonistas de la GnRH) ha logrado disminuir la principal complicación que tenía el ciclo natural:  su alta tasa de cancelaciones.

Lo habitual es que este tipo de punciones se haga sin sedación (lo que ayuda a disminuir costes).  Para pacientes poco “aprensivas” un único pinchazo vaginal es molesto pero muy soportable, siendo la recuperación posterior muy buena.

¿Qué beneficios se obtienen?  Son ciclos más fisiológicos y con muchas menos complicaciones por lo que pueden realizarse en meses consecutivos ya que no precisan de  tiempo de espera entre ciclos.  Además, también son más económicos.

¿Qué resultados tienen? Los estudios demuestran que la tasa de embarazo es menor en este tipo de tratamientos comparados con los ciclos de FIV convencionales, aún así, y como he dicho al principio, creo que es una alternativa que deberíamos ofrecer a aquellas pacientes que no se van a beneficiar de una estimulación ovárica.