La esterilidad de origen desconocido

la-esterilidad-de-origen-desconocidoPara una pareja que no consigue un embarazo no hay nada más desesperante que los resultados de todas las pruebas sean normales.  Es lo que llamamos la esterilidad de origen desconocido (E.O.D), y aproximadamente la vemos en un 20% de los casos que acuden a la consulta. Y ¿por qué es desesperante? Sencillamente, porque cuando algo no funciona en cualquier ámbito de nuestra vida, lo que intentamos hacer es localizar el problema y poder así buscar una respuesta adecuada.  Pero cuando todo está aparentemente bien, se nos genera una sensación de angustia por creer que, si no hemos encontrado la causa, tampoco seremos capaces de encontrar la solución.

Hemos de entender primero que el estudio inicial al que se somete una pareja con problemas de esterilidad es básico.  Por lo tanto, si las pruebas salen normales debemos interpretar que, hasta donde hemos estudiado, todo está bien.  En ningún caso podremos afirmar que no existe ningún problema, porque si realmente no lo tuvieran, es obvio que no estarían en un Centro de Reproducción.

Y el hecho de que en la FIV podamos valorar “in vitro” lo que pasa “in vivo”  a veces no sirve sólo como tratamiento, sino que tambien nos puede aportar información hasta ese momento desconocida  y nos puede ayudar a entender el origen del problema, sobretodo en aquellas parejas con E.O.D.  Por eso es importante analizar los datos de un ciclo de FIV cuando éste acaba.

Así, al reevaluar cada caso, vemos si la respuesta ovárica a la estimulación, la tasa de fecunción de los ovocitos y el número de embriones resultantes han sido los esperados por la edad y características de la pareja. Y por supuesto, también se debe de tener en cuenta la evolución de dichos embriones durante los días que han permanecido en el incubador.

Estos datos (e insisto que no siempre) nos pueden ofrecer alguna explicación de qué es lo que pasa “in vivo” para no lograr ese ansiado embarazo.  Por ejemplo,  si los óvulos de una pareja no fecundan dentro de la tasa esperada, ni tan siquiera mediante la ICSI (microinyección espermática), podríamos estar ante un fallo de fecundación. O si  pareja tiene únicamente embriones de muy mala calidad, quizás el problema esté en la calidad de alguno de los gametos (el óvulo o el espermatozoide).  O si los embriones son de muy buena calidad pero aún así no se se implantan, deberemos dirigir los esfuerzos en descubrir alteraciones que puedan explicar esos fallos de implantación…

Como véis, y aunque sea “a posteriori”, es muy importante contar con todos estos datos para poder dar soluciones a problemas que, de entrada, no habíamos sido capaces de diagnosticar.

 

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La hiperestimulación ovárica en la actualidad

Los que llevamos tiempo trabajando en Reproducción Asistida hemos sido testigos de un cambio trascendental: la aparición de unos medicamentos llamados Antagonistas de la GnRh. Estos fármacos han revolucionado los tratamientos de FIV y han conseguido que pase a ser algo anecdótico una de nuestras máximas preocupaciones hasta hace relativamente poco tiempo: el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica con sus complicaciones médicas potencialmente graves.

La hiperestimulacion ovarica en la actualidad

Hace unos años (estoy hablando de 8 o 10 años atrás) cuando te enfrentabas a una paciente con una gran reserva ovárica, casi asumías de entrada que la paciente se iba a hiperestimular a pesar de que le administrases la menor dosis de FSH posible.

Y ¿por qué ahora ya no pasa? Para poder responder a esta pregunta es importante explicar que el principal desencadenante del síndrome de hiperestimulación es la hormona HCG.  Esta hormona está presente en dos momentos clave de la FIV: es la hormona de medicamentos como el Ovitrelle® (que se pinchan 36 horas antes de la punción para que se complete la maduración del óvulo) y es la hormona que aparece si se produce un embarazo.  De ahí que si os hacéis una prueba de embarazo pocos días después de pinchar el Ovitrelle®, puede salir positiva sin estar embarazada, porque el test detectará el HCG del medicamento.

Pues bien, sabiendo que es imprescindible la presencia de HCG para que se desencadene el síndrome de hiperestimulación, es fácil deducir que este síndrome puede aparecer en dos situaciones: como consecuencia de la administración del Ovitrelle (lo que llamamos hiperestimulación precoz porque se inicia poco después de la punción folicular) y en el momento en que se consigue un embarazo en el mismo ciclo de la punción y se empieza a producir HCG de manera natural (o hiperestimulación tardía porque suele aparecer una vez se ha producido la implantación).

Por lo tanto, para poder evitar la hiperestimulación precoz (sobretodo en aquellas pacientes con más de 15-20 folículos, que son las que más riesgo tienen) debemos sustituir el Ovitrelle® por una medicación que no sea HCG pero que también desencadene el último paso de la maduración de los ovocitos (por ejemplo, Procrin®, Decapeptyl®…) Estos fármacos sólo funcionan si se han utilizado los antagonistas de la GnRH durante la estimulación.  De ahí la importancia de su aparición, como os comentaba al principio.

¿Y qué haremos para evitar la hiperestimulación tardía? En ese caso, debemos evitar un embarazo el mismo ciclo de la punción.  Así, en esas pacientes se vitrifican todos los embriones, se espera a que llegue la menstruación y se transfieren en el siguiente ciclo evitando la temida complicación.

Como veis, estas estrategias están aumentando todavía más la seguridad de la FIV. Y aunque al principio los pacientes tienen tantas ganas de conseguir un embarazo que se decepcionan al saber que diferirán la transferencia unas semanas, la espera realmente vale la pena.

 

Me han diagnosticado endometriosis

La endometriosis es una enfermedad de la que todavía se desconoce bien la causa. Se sabe que aparece en mujeres con ciclos menstruales, por lo que se necesitan unos ovarios que funcionen. En la endometriosis se produce una “migración” de tejido del endometrio fuera del útero,  siendo estos focos “ectópicos” los causantes de las lesiones y de la aparición de los quistes ováricos caracterísiticos (los endometriomas).

Y aunque tener endometriosis no está necesariamente ligado a problemas de esterilidad, lo cierto es que se conoce que de un 20 a un 50% de las pacientes diagnosticadas de endometriosis podría desarrollar esterilidad por esa causa.

Hay distintos grados de endometriosis en función de la afectación. Lo habitual es aconsejar una FIV directamente en aquellas pacientes con esterilidad y endometriosis en grado moderado o severo, ya que se asocia a alteraciones de las trompas que hacen que las posibilidades de éxito de la inseminación artificial  en estas pacientes sean realmente bajas.

Endometriosis

Un tema que me gustaría aclarar es si vale la pena operar o no los endometriomas (los llamados “quistes de chocolate”) cuando los diagnosticamos. En general,  lo mejor  es no tocar estos quistes si la paciente se va a someter a una técnica de reproducción asistida. Y ¿por qué? Pues porque cuando operamos un quiste endometriósico, irremediablemente nos llevamos también parte de tejido ovárico sano que está a su alrededor, por lo que estamos disminuyendo la reserva de óvulos de la paciente, y por tanto, estamos mermando sus probabilidades de conseguir un embarazo.

Pero esta norma, como casi todas en Medicina, tiene sus excepciones, ya que si nos encontramos con una paciente con un endometrioma que está afectando a su calidad de vida (hay que tener presente que es una enfermedad que incapacita porque puede producir un dolor muy severo) evidentemente se tiene que operar, ya que el beneficio que obtendrá la paciente con la cirugía supera, con creces,  los daños colaterales que podamos ocasionar.

Últimamente, los avances de la técnica han puesto a nuestra disposición una opción que hasta hace poco ni nos planteábamos: poder vitrificar los óvulos de la paciente a la que se le diagnostica una endometriosis y que todavía no tiene en mente la maternidad.  Así, aunque en un futuro esa endometriosis desencadene una esterilidad o necesite de cirugía, podremos recurrir a esos óvulos guardados aumentado así las opciones de embarazo.

Como podéis ver, es importante que la gente conozca estas nuevas posibilidades que nos brinda la tecnología hoy en día. De nosotros, como especialistas en reproducción, depende el difundirlas.

 

 

 

El seminograma

El seminogramaEl seminograma (o espermiograma) es una de las pruebas que se incluyen dentro del estudio básico de esterilidad.

Un seminograma estándar es aquel que estudia la concentración, movilidad y morfología de los espermatozoides.  Es un primer paso que nos orienta sobre si existe un factor masculino que dificulte el embarazo.  Los parámetros de normalidad variaron hace unos años, considerando que por encima de los 20 millones por mL, con una movilidad (sumando los rápidos y los moderados) de >35% y una morfología >4 % se considera óptimo.

Cuando se solicita un seminograma, debemos saber que estos valores de normalidad se realizaron  después de estudiar una población “estándar” en unas condiciones concretas. Por lo tanto, si queremos comparar nuestros resultados, deberemos estar en las mismas condiciones en las que se obtuvieron los resultados.  Es por eso que se recomienda entre 3 y 5 días de abstinencia sexual y que no pase más de 45 minutos entre que se extrae la muestra y se inicia el diagnóstico.

Otra cosa muy distinta es utilizar una muestra de semen para un tratamiento de reproducción.  Los últimos estudios demuestran que más de dos días de abstinencia pueden alterar la calidad de los espermatozoides, de ahí que cada vez más, estemos recomendando disminuir ese tiempo (en FIV con 24 horas lo consideramos suficiente).

En los últimos tiempos, el seminograma ha mejorado muchísimo,  ahora dejamos el básico para un primer diagnóstico, pero si queremos realmente valorar la calidad seminal incluimos otros parámetros a estudiar, como son la fragmentación del DNA (tanto de cadena simple como de cadena doble), el estudio de las células apoptóticas (esto es, que ya tienen instaurado el mecanismo de muerte programada), el nivel de estres oxidativo…

Como veis, cada vez más, ampliamos el estudio del varón porque nos hemos dado cuenta de que no todo es el número de espermatozoides ni lo rápido que van, al fin y al cabo,  ¡buscamos calidad, no cantidad!

¿FIV o ICSI?

Una vez hemos conseguido los óvulos con la punción folicular, existen dos técnicas diferentes de laboratorio que consiguen fecundarlos. Una es lo que llamamos FIV convencional.  Con ella, los embriólogos depositan una gota de semen sobre el óvulo y esperan que la selección natural haga el resto, es decir, que el mejor espermatozoide sea capaz de penetrar y fecundar el óvulo.

La otra técnica que nos ofrece el laboratorio es la ICSI.  Son las siglas en inglés de la microinyección espermática.  Con la ayuda de un microscopio los embriólogos seleccionan un espermatozoide, que será inyectado dentro de un óvulo con una aguja especial.

FIV o ICSI

Por lo general, los pacientes confían más en la ICSI.  Creen que es la técnica “más segura”.  Y de hecho, es lo que la mayoría te pide cuando vienen a la consulta.

La ICSI fue la gran revolución de las técnicas de reproducción asistida en los años 90. A partir de ese momento, las parejas con un factor masculino severo pudieron acceder a las clínicas de reproducción, ya que antes no había tratamiento para ellas. Incluso se pensó que era la panacea y que iba a desbancar a la FIV convencional.

Hoy en día, el tiempo ha ido poniendo a cada técnica en su sitio.  La ICSI es, sin duda, la técnica de elección en parejas con un factor masculino (con concentraciones bajas de espermatozoides, baja movilidad o morfología alterada).

También la utilizamos en otras situaciones, como en las parejas con una esterilidad de origen desconocido, es decir, que no hemos encontrado la causa de la esterilidad.  En estos casos, en un primer ciclo de FIV optamos por fecundar la mitad de los óvulos con ICSI y la otra mitad con la FIV convencional.  Así, nos aseguramos que tendrán algunos óvulos fecundados si el problema “in vivo” fuera, precisamente, el momento de la fecundación.

A mi, personalmente, me gusta la FIV.  La especie humana lleva millones de años evolucionando y seleccionando el mejor espermatozoide, ¡y todavía no hemos conseguido ponernos a su altura!

Como en todo, la decisión debe ser de los expertos, y, en este caso, serán los embriólogos los que escojan la técnica que utilizarán (sólo FIV, sólo ICSI o las dos), ya que nadie mejor que ellos para decidir, con los óvulos y los espermatozoides delante, cuál puede dar los mejores resultados.

 

Cuando ya no quedan embriones

Saber que contamos con embriones congelados ayuda muchísimo psicológicamente hablando a sobrellevar la etapa de la espera del resultado e incluso, una prueba de embarazo negativa. De hecho, cuando los pacientes agotan esos embriones que se lograron con la primera estimulación (ya sea en una sola transferencia o en varias) un vacío se apodera de ellos.

Y no es para menos, desaparece la última opción de volver a intentarlo sin tener que pasar nuevamente por todo el proceso de la estimulación. Acechan de nuevo las ecografías, los análisis, los pinchazos, el quirófano… y lógicamente el coste económico.

Cuando ya no quedan embriones

Estadísticamente es relativamente frecuente tener que recurrir a un segundo ciclo.

Y, ante eso, debemos buscar el lado positivo: lo bueno que tiene repetir es que me permite intentar mejorar los resultados viendo cómo respondió la paciente a la primera estimulación.  Podríamos decir que la primera FIV se diseña como un traje de “pret a porter”, pero es en la segunda donde podemos hacer el traje completamente a medida.

Aún así, llegados a este punto creo que es muy importante hablar largo y tendido con el especialista, ya que él valorará los datos obtenidos en el primer tratamiento y orientará sobre la posibilidad de empezar un nuevo ciclo; realizar si fuera preciso estudios más complejos intentando buscar el por qué de los fallos de implantación; o incluso, aconsejar sobre otras opciones…

Y si finalmente optamos por repetir, debemos tener presente que la perseverancia es una de las cualidades más importantes de todo este proceso.  Que hayamos perdido una batalla no implica nada.  Hay que ser fuertes y seguir adelante.

La diferencia entre el éxito y el fracaso a menudo consiste en no abandonar“.

 

Las complicaciones de la punción

Las complicaciones de la puncionEn el último post comenté cómo se realiza la punción folicular y el tipo de anestesia que se necesita. Hoy incidiré en las complicaciones que, como en cualquier otra intervención, pueden aparecer.

La más frecuente es la hemorragia. Debemos recordar que para conseguir los óvulos, una aguja pincha y aspira cada folículo. En este proceso, la superficie del ovario puede lesionarse y sangrar. Afortunadamente, la mayoría de estos sangrados son auto-limitados, esto es, que paran sin necesidad de hacer nada especial, simplemente con un poco de reposo por parte de la paciente es suficiente. Pero en algún caso, si el sangrado persiste o es abundante, sí que será necesario que realicemos una laparoscopia (una pequeña intervención) para poder coagular la superficie del ovario dañada.

Los síntomas de este tipo de sangrado acostumbran a aparecer varias horas después de la punción: dolor abdominal que no cede con analgésicos habituales, sensación de mareo e incluso cuadro de lipotimia.
Cuando en la consulta veo la cara de susto en la pareja después de haber explicado todo esto hablo de estadísticas: por suerte, la tasa de sangrado post-punción que requiere ingreso y tratamiento quirúrgico es de una por cada 400 punciones.

El resto de las complicaciones que pueden aparecer son mucho menos frecuentes, entre las que destaco la infección pélvica (que intentamos minimizar con medidas de asepsia y dando un antibiótico antes de la punción para prevenirla), la lesión de otros órganos abdominales (como el intestino o la vejiga) y la torsión ovárica.

Ya que un comentario me pedía que hablase de la torsión ovárica, me voy a centrar un poco en este tema.
La torsión ovárica se suele producir en ovarios que están aumentados de tamaño, ya sea por la presencia de un quiste o por la propia estimulación ovárica (que produce el crecimiento de varios folículos a la vez). La clínica aparece cuando el ovario rota sobre sí mismo y “estrangula” los vasos sanguíneos que le nutren. Acostumbra a ser un cuadro de inicio agudo, con dolor abdominal fuerte (más localizado en el lado del ovario torsionado), náuseas y en algún caso, fiebre.
Ante la sospecha de torsión ovárica, se debe hacer una laparoscopia de urgencia para detorsionar el ovario.

Como veis, las complicaciones existen, y es bueno conocerlas. Pero afortunadamente la probabilidad de que ocurran es baja y creo que es importante que confiéis en la profesionalidad y la experiencia del centro. Así estaréis más tranquilos.

Un poco de teoría: La punción folicular (1)

Un poco de teoria La puncion folicular 1Uno de los principales temores de las pacientes que se someten a una FIV es  la punción folicular.  Es un momento que plantea muchas dudas y también ¿por qué no decirlo?, cierto temor.  No en vano, para muchas mujeres será la primera vez que entren en un quirófano. Preguntas como: ¿Cuánto tiempo se tarda en hacer la punción? ¿Me voy a enterar? ¿Me van a dormir “entera”? aparecen siempre que hablo de la punción.

La punción folicular precisa, casi siempre, de sedación.  La sedación es un tipo de anestesia en la que se utiliza un hipnótico (normalmente el propofol) que es el que hace la paciente no se entere de nada los minutos que tarda el ginecólogo en pinchar con una aguja que, guiada por ecografía, atraviesa la vagina y llega al interior de todos y cada uno de los folículos.  Esa aguja va conectada a un sistema de aspiración, por lo que se va aspirando el líquido de todos los folículos. Como podréis suponer, no es lo mismo pinchar 4 folículos que 20.  El tiempo de la punción puede variar de pocos segundos a varios minutos.  Durante este tiempo, la paciente está “inconsciente” pero es capaz de respirar por si misma (a diferencia de la anestesia general, que necesita de la ayuda de una máquina para respirar).

La confusión entre muchas pacientes aparece porque mucha gente cree que sólo existen dos tipos de anestesia: “la que me duermen de cintura para abajo o la que me duermen entera”.  De ahí que popularmente se confunda la sedación con la anestesia general.  Pero nada más lejos de la realidad.  La recuperación de una sedación es muy rápida.  En poco mas de una hora, la paciente está bien como para desayunar y ser dada de alta.Espero haber solucionado algunas dudas.  Para no hacer tan largo este post, en el siguiente hablaré de las posibles complicaciones.

La respuesta ovárica y la reserva

La respuesta ovarica y la reservaHay una pregunta que me hacen casi todas las pacientes que se van a someter a una FIV:

¿Cúal es la media de óvulos que se consiguen en una FIV?

En la estimulación ovárica no existe un número “normal” de ovocitos (óvulos) porque depende de la reserva ovárica.

Y ¿qué es la reserva ovárica?  Las mujeres, a diferencia de los hombres, nacen con todas las células reproductoras (ovocitos) que dispondrán a lo largo de su vida reproductiva. Se estima que las mujeres en el momento del nacimiento tienen entre 1 y 4 millones de ovocitos; en la época de la pubertad (o inicio de la primera ovulación), el número de óvulos disminuye hasta unos doscientos o trescientos mil;  y a los 37 años esta dotación será sólo de unos 25.000. Es a partir de esta época de la vida en la que la pérdida de ovocitos se acelera rápidamente, para llegar a la menopausia con una cantidad de unos 1.000. Esta disminución en el número de óvulos es fisiológica, y aunque existen causas que pueden acelerarla (como cirugías en el ovario, tratamientos quimioterápicos, endometriosis severas…) la herencia genética tiene mucha importancia.  Aquellas familias en las que tanto a la abuela como a la madre se les adelantó la menopausia, es muy probable que la hija también tenga una menopausia precoz.

Explicado esto, entenderéis por qué cada paciente responde de manera diferente a la estimulación.  En función de cuándo hagamos  la FIV (y por lo tanto, de la reserva ovárica presente  en ese momento en el ovario) conseguiremos un mayor o menor número de ovocitos.

En otro post explicaré que, en contra de lo que cree la gente, un mayor número de óvulos no implica un mejor resultado en la FIV.  Siempre explico en la consulta que buscamos calidad, no cantidad.

Así que no debéis obsesionaros con el número de óvulos, dependerá de muchos factores, pero lo que realmente necesitamos es un embrión que sea bueno y que consiga lo que todos queremos: niño sano en casa.

Aspectos emocionales durante el tratamiento

Aspectos emocionales durante el tratamientoCuando los pacientes se someten a un tratamiento de infertilidad, todas las emociones se viven con especial intensidad. Todo lo que rodea a la reproducción lo vivimos en nuestra sociedad de una manera muy privada,  así que cuando necesitamos que terceras personas “entren” dentro de un aspecto tan íntimo de nuestra vida parece que estemos perdiendo parte de esa privacidad.

Además, el hecho de que exista algo en nuestra vida que no podemos controlar también nos causa una  gran sensación de inseguridad.  Porque los humanos tenemos la necesidad de tenerlo todo bajo control.  Esto es una evidencia. Y precisamente la FIV y su resultado incierto (sobre el que no podemos influir) aumenta el grado de descontrol en el que se encuentra nuestra vida en este momento.

Es por todo esto que la espera del resultado (lo que muchas pacientes llaman la “betaespera”) sea, en realidad, desesperante.

Por eso, creo que un centro de reproducción que se precie debe proporcionar apoyo psicológico como parte del tratamiento a todos los pacientes que lo soliciten.  Los psicólogos especializados pueden ayudar en muchos aspectos.

Que no os de reparo en pedir una visita con el psicólogo.  El beneficio se reflejará, sin lugar a dudas, en el resultado de la FIV.