¿Cuál es el mejor momento para hacer una FIV?

Smiley on the sandCon la llegada de las vacaciones, muchas pacientes se plantean si es mejor aprovechar esos días de descanso para hacer el tratamiento de FIV. Nuestra recomendación para las pacientes que no se han de desplazar para someterse a la FIV (esto es, que el centro escogido está cerca de su lugar de residencia) es clara: no vale la pena utilizar el periodo vacacional para realizar todo el proceso.

Y esto es debido principalmente por tres motivos: el primero es, como ya he insistido en varios post, que el reposo no mejora resultados, por lo que no se deberían planificar las fases de la FIV para que caigan en vacaciones con la excusa de que “así estaré más descansada”.
El segundo motivo por el que los psicólogos tampoco lo recomiendan es porque el periodo de vacaciones es muy necesario para cualquier persona, y sacrificar esos días por un tratamiento que, desgraciadamente, no puede asegurar el éxito, puede conllevar que nos quedemos sin vacaciones y sin embarazo, siendo el desgaste emocional mucho mayor.
Y la tercera razón es porque no se ha demostrado que ninguna época del año tenga una mayor tasa de embarazo, da igual que sea Enero o Octubre.

Así, nuestro consejo para una paciente que va a realizarse una FIV es que la haga cuando esté preparada para afrontar el reto, mental y físicamente, independientemente de las vacaciones.

Otra cosa distinta, como es obvio, ocurre en aquellas pacientes de deben desplazarse (algunas incluso distancias muy largas) para poder someterse al tratamiento porque en su lugar de residencia no se ofrecen estas técnicas. En estos casos, es indispensable disponer de días libres para hacer el proceso.

El mito del reposo es sólo eso, un mito. Convenzamos a nuestras pacientes, como lo estamos nosotros, de que no van a mejorar resultados por hacer reposo. Y el mejor momento para hacer una FIV será el momento en que empiecen, sin más.

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Repasamos la transferencia de embriones vitrificados

_M2A4775Como ya os he comentado otras veces, el hecho de preservar los embriones sobrantes vitrificándolos da opción a volver a hacer nuevos intentos sin tener que pasar por la estimulación y la punción ovárica. Esas nuevas oportunidades nos permiten aumentar la tasa acumulativa de embarazo por ciclo. Esto es, que aunque la posibilidad de conseguir gestación no varía entre la primera o las sucesivas transferencias embrionarias, el hacer más transferencias aumenta la probabilidad final de conseguir un embarazo de ese ciclo (para nosotros un ciclo incluye la punción y todas las transferencias de embriones que se han conseguido de dicha punción).

De ahí nuestro convencimiento de que cuántos más óvulos se puedan generar en una sola punción, más potenciales embriones tendremos y por lo tanto, más probabilidades de éxito le estamos ofreciendo a esa paciente.

Debemos considerar estos embriones vitrificados como opciones reales de embarazo, por más que algunos pacientes crean que por el hecho de transferir primero los “más bonitos” no tendrán posibilidades con”los otros que no lo son tanto”.  Como ya sabéis, la morfología de los embriones no nos garantiza nada.  ¡Cuántas veces hemos conseguido el embarazo transfiriendo los últimos embriones,  que se dejaron para el final porque aparentemente eran los que tenían peor pronóstico!.

Así, cada transferencia, sea de embriones frescos o vitrificados, ha de ser tomada como una verdadera oportunidad de conseguir gestación.

Da igual si hacemos un ciclo natural o con estrógenos para preparar el endometrio.  No se han encontrado diferencias respecto una u otra manera. Al final la decisión dependerá de otros factores, como por ejemplo: de si la paciente tiene ciclos más o menos regulares (fundamental si queremos proponer un ciclo natural),  o de si el centro trabaja todos los días (de no ser así, forzosamente se debe hacer con estrógenos para evitar el fin de semana) o de si los pacientes necesitan saber con anticipación el día que se programará la transferencia, ya sea porque viven en el extranjero y necesitan organizar el viaje, o simplemente por motivos laborales (en estos casos utilizaremos también un ciclo preparado con estrógenos).

De una manera u otra, debemos confiar en esos embriones, se merecen darles su oportunidad.

 

La gestación ectópica en FIV

La-gestacion-ectopica-en-FIVSeguro que a muchos os sonará a chino, pero llamamos embarazo ectópico a aquella gestación en la que el embrión se implanta fuera de la cavidad uterina.  De todas las gestaciones ectópicas, la localización más frecuente es la que se produce en la trompa (casi un 90%), siendo el ovario, el abdomen o el canal cervical otras localizaciones mucho menos frecuentes (pero con mayor posibilidad de complicaciones).

Esta posibilidad de que el embrión se implante en un sitio que no es el correcto se explica porque la fecundación del ovocito y el espermatozoide se realiza siempre en la trompa.  El embrión resultante es empujado por la trompa durante varios días en los que va dividiéndose y evolucionando hasta que finalmente llega al endometrio y se implanta.

Si pasan semanas sin que se diagnostique, el embarazo ectópico puede romper la trompa provocando un sangrado abdominal que precisa un tratamiento urgente (de hecho, es una de las urgencias reales en Ginecología).  Dicho tratamiento, una vez se ha producido la hemorragia, implica hacer una laparoscopia y solucionar el sangrado.

Y ahora es cuando viene la pregunta del millón… si en la FIV yo dejo los embriones en el útero… ¿por qué puede producirse un embarazo ectópico?  Se calcula que la probabilidad de tener un embarazo ectópico en un tratamiento de FIV está alrededor de un 2-2.5%.  Y es debido a que, una vez realizada la transferencia, el útero hace contracciones que pueden desplazar el embrión transferido a la trompa.  Y si esa trompa no funciona como es debido, no consigue devolver dicho embrión de nuevo hacia el útero, por eso se queda allí y sigue evolucionando.

Afortunadamente, como en un ciclo de FIV estamos muy atentos a las pruebas de embarazo desde el primer día que pueden ser positivas, podemos diagnosticar las gestaciones extrauterinas en los primeros días, sin que llegue a producirse la complicación del sangrado, por lo que, en estos casos, la solución es administrar un fármaco que lo que hace es detener el crecimiento del embrión y así evitarnos realizar la cirugía.

Cómo ya os dije en otra entrada, no se acaba todo con la beta positiva, pero tampoco nos tenemos que obsesionar con situaciones poco probables como el embarazo ectópico, sobretodo porque en el contexto de tratamientos de reproducción, la posibilidad de complicaciones es  baja.

 

Me han diagnosticado hidrosalpinx, ¿qué es?

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El hidrosalpinx es una dilatación de las trompas de Falopio con acumulación de líquido en su interior.  Puede ser uni o bilateral.  Las causas del hidrosalpinx son varias, pero destacan por su mayor incidencia las infecciones (sobretodo de Clamydia y Gonococo).  En estos casos, el hidrosalpinx acostumbra a ser bilateral.  Otras causas son los antecedentes de cirugía pélvica (ya que se producen adherencias o finas cicatrices abdominales),  la utilización de DIU y la endometriosis.

Unas trompas con hidrosalpinx no son capaces de hacer correctamente su función. Por lo tanto, ante el diagnóstico de hidrosalpinx bilateral debemos orientar a la paciente a la realización de un ciclo de FIV.

Si ya de por sí el tener que ir a una FIV directamente acostumbra a ser algo difícil de digerir para los pacientes, lo es más cuando les explicamos que no podremos transferir los embriones hasta que no se haya solucionado el problema quirúrgicamente.   ¿Y por qué debo ir al quirófano si no tengo ninguna molestia? ¿Tan malo es tener las trompas un poco dilatadas? Pues sí que es malo si lo que buscamos es gestación, ya que el líquido que se acumula es tóxico para los embriones, y puesto que la trompa está en contacto con la cavidad uterina, ese líquido llega hasta el útero y puede hacer que el embrión no sobreviva.  De hecho, hace tiempo que muchos estudios demostraron que la tasa de implantación embrionaria de la FIV era mucho más baja en pacientes con hidrosalpinx sin operar.  Es una cirugía que se realiza bajo antestesia general mediante laparoscopia y la recuperación suele ser rápida.

Así, el hidrosalpinx (ya sea uni o bilateral) deberá ser operado. ¿ Y entonces cuándo se debe operar? Pues variará en función del caso.  En algunas pacientes les podremos ofrecer hacer la estimulación ovárica  previa a la cirugía, vitrificaremos todos los embriones,  y una vez recuperada de la intervención,  ya haremos la transferencia.  En otras no iniciaremos la estimulación hasta que esté solucionado el hidrosalpinx, y así poder hacer la transferencia embrionaria ” en fresco”.

Como siempre, la individualización de cada paciente nos ayudará a tomar la mejor decisión.

 

La esterilidad de origen desconocido

la-esterilidad-de-origen-desconocidoPara una pareja que no consigue un embarazo no hay nada más desesperante que los resultados de todas las pruebas sean normales.  Es lo que llamamos la esterilidad de origen desconocido (E.O.D), y aproximadamente la vemos en un 20% de los casos que acuden a la consulta. Y ¿por qué es desesperante? Sencillamente, porque cuando algo no funciona en cualquier ámbito de nuestra vida, lo que intentamos hacer es localizar el problema y poder así buscar una respuesta adecuada.  Pero cuando todo está aparentemente bien, se nos genera una sensación de angustia por creer que, si no hemos encontrado la causa, tampoco seremos capaces de encontrar la solución.

Hemos de entender primero que el estudio inicial al que se somete una pareja con problemas de esterilidad es básico.  Por lo tanto, si las pruebas salen normales debemos interpretar que, hasta donde hemos estudiado, todo está bien.  En ningún caso podremos afirmar que no existe ningún problema, porque si realmente no lo tuvieran, es obvio que no estarían en un Centro de Reproducción.

Y el hecho de que en la FIV podamos valorar “in vitro” lo que pasa “in vivo”  a veces no sirve sólo como tratamiento, sino que tambien nos puede aportar información hasta ese momento desconocida  y nos puede ayudar a entender el origen del problema, sobretodo en aquellas parejas con E.O.D.  Por eso es importante analizar los datos de un ciclo de FIV cuando éste acaba.

Así, al reevaluar cada caso, vemos si la respuesta ovárica a la estimulación, la tasa de fecunción de los ovocitos y el número de embriones resultantes han sido los esperados por la edad y características de la pareja. Y por supuesto, también se debe de tener en cuenta la evolución de dichos embriones durante los días que han permanecido en el incubador.

Estos datos (e insisto que no siempre) nos pueden ofrecer alguna explicación de qué es lo que pasa “in vivo” para no lograr ese ansiado embarazo.  Por ejemplo,  si los óvulos de una pareja no fecundan dentro de la tasa esperada, ni tan siquiera mediante la ICSI (microinyección espermática), podríamos estar ante un fallo de fecundación. O si  pareja tiene únicamente embriones de muy mala calidad, quizás el problema esté en la calidad de alguno de los gametos (el óvulo o el espermatozoide).  O si los embriones son de muy buena calidad pero aún así no se se implantan, deberemos dirigir los esfuerzos en descubrir alteraciones que puedan explicar esos fallos de implantación…

Como véis, y aunque sea “a posteriori”, es muy importante contar con todos estos datos para poder dar soluciones a problemas que, de entrada, no habíamos sido capaces de diagnosticar.

 

¿Realmente vale la pena hacer una estimulación suave?

estimulacion-suaveLa fama de la estimulación ovárica tuvo una época difícil  durante unos años ya que se ha creído que la estimulación ovárica empeoraba la calidad ovocitaria, por lo que se recomendaba no forzar la máquina porque si conseguíamos muchos óvulos, perdíamos calidad y no valía la pena hipotecar la calidad por aumentar el número.

Esta creencia, por la que nos hemos regido los ginecólogos durante mucho tiempo, culpando a la gran respuesta ovárica si los óvulos no eran de buena calidad, se ha desmoronado con los últimos estudios.

Así pues, no sólo se ha visto que la estimulación ovárica no es la causante de la baja calidad ovárica, sino que además se ha desmostrado que la tasa de embarazo es proporcional al número de ovocitos conseguidos.  Por lo tanto, se cumple una premisa muy simple, a más óvulos, más posibilidades de conseguir gestación.

Así pues, aquellas tendencias a hacer “mild stimulation” (estimulación suave) han perdido vigencia desde que esta premisa se ha podido demostrar.

Lo que es innegable, es que a mayor número de óvulos, aumenta el número de óvulos de baja calidad.  Es como si el exceso fuera a expensas de óvulos no tan buenos.  Por eso, el número final de embriones suele ser  proporcionalmente menor cuantos más óvulos he conseguido. Para que me entendáis, una paciente de la que obtenemos 10 ovocitos, puede que consiga 5 o 6 embriones, mientras que en una chica a la que le extraemos 25 a lo mejor conseguimos 10 (la proporción es menor cuantos más óvulos tenemos, pero el número absoluto es normalmente mayor en el segundo caso).

Por eso, desde que hemos sido capaces de demostrar que la estimulación ovárica no tiene es sí misma capacidad para alterar la calidad ovocitaria, y sabiendo que le estamos dando más opciones a la paciente cuántos más óvulos consigamos, creemos que la estimulación suave ha perdido su utilidad en la mayoría de casos

En las únicas situaciones en que podemos seguir haciendo estimulaciones suaves, sería en aquellas pacientes con muy baja reserva ovárica, donde la previsión es conseguir 1 o 2 óvulos. En estas pacientes, dosis de medicación más altas no les van a suponer un beneficio, por lo que vale la pena utilizar pautas más suaves y ahorrarles así un gasto importante.

Pasito a pasito vamos avanzando al tener mayor conocimiento de todas las etapas.  Es así como mejoramos día a día los resultados de las técnicas de Reproducción Asistida.

La importancia de la personalización

La-importancia-de-la-personalizacionEn muchos aspectos de nuestra vida, nos damos cuenta de que dos y dos no siempre son cuatro.  En Reproducción Asistida esto es una realidad.  Cada paciente es diferente, y cada ciclo también. Así que no debemos extrapolar resultados.  Para que el tratamiento funcione, debemos ser capaces de crear un traje a medida para esa paciente en concreto.  Eso es seguramente lo que más me gusta de la Reproducción.  Si bien es cierto que esto no siempre es posible.

Cuando estimulamos por primera vez , tenemos que guiarnos por unas pautas generales que orientan, podemos intuir cómo van a responder esos ovarios: La edad, la reserva ovárica, el peso…  pero si no conseguimos el embarazo y debemos repetir de nuevo el tratamiento, es muy importante ver realmente cómo ha ido e intentar cambiar todo aquello que creemos que puede mejorar el resultado: subir un poco la dosis, bajarla, cambiar la medicación, el protocolo… es ahí cuando pasamos del “pret a porter” del primer tratamiento al verdadero traje a medida.

Con esto no estoy diciendo que una segunda estimulación tenga que ser siempre diferente a la primera, sino que antes de decidir qué nuevo tratamiento pautamos, hagamos un ejercicio de reflexión y si finalmente no cambiamos nada es porque estamos convencidos de que no nos va a beneficiar.

Y esto vale tanto para la parte médica como para la parte de laboratorio.  La personalización debe continuar una vez se han obtenido los óvulos.  Los biólogos también tienen un papel vital evaluando cómo fue el primer ciclo y planteando cambios: la manera de fecundar los óvulos, los días que dejo estos embriones en cultivo…

Como véis, los protocolos basados en evidencias científicas han de existir para poder realizar una buena Medicina, pero la personalización sobre estos protocolos es lo que hace que en Reproducción, exista no sólo la Medicina basada en la evidencia, sino también la Medicina basada en el paciente.

 

La Ética en Medicina de la Reproducción

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A raiz de una noticia que apareció no hace mucho en la que se veía a una pareja de ancianos indios que había conseguido ser padres, muchos de mis amigos y familiares me preguntaron si eso era posible.  La respuesta es que técnicamente sí se puede, ya que la edad de la mujer que quiere gestar no condiciona, en principio, la tasa de embarazo, siempre que los óvulos que se utilicen sean óvulos jóvenes con alta capacidad de implantación.

Otra cosa muy distinta es si se debe hacer.  La ley española 14/2006, de 26 de Mayo sobre técnicas de Reproducción Asistida no limita a una edad concreta el que una mujer pueda someterse a un tratamiento de reproducción asistida (…1. Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente cuando haya posibilidades razonables de éxito, no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descendencia y previa aceptación libre y consciente de su aplicación por parte de la mujer, que deberá haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de éxito, así como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicación…).

Si bien es cierto que no limita la edad, sí que expone claramente que no debe suponer un riesgo de salud.  Por todo ello, los centros de Reproducción españoles consensuaron limitar a 50 años la edad en la que aceptamos que una mujer  se someta a un tratamiento de recepción de óvulos. ¿ Y por qué esa edad?  Pues porque ese es el límite que propone la naturaleza, ya que la media de edad en la que una mujer entra en la menopausia es precisamente esa, los 50 años.

Como veís, aquí es imposible encontrarnos con estos casos de maternidad tan avanzada. Y no porque no contemos con los medios técnicos (recordad que España es uno de los paises de referencia mundial en el campo de la Reproducción Humana) sino porque también es nuestro deber velar por el bienestar de la posible descendencia.

 

 

El ovario poliquístico

ovarios-poliquisticos-blogEn mi afán porque conozcáis un poco más las enfermedades relacionadas con la esterilidad (ya lo hice en otro post con la endometriosis) y por indicación vuestra, en este post aclararé en qué consiste el ovario poliquístico.

En realidad, el síndrome del ovario poliquístico (SOP) es un transtorno que lleva asociado varios síntomas, todos ellos como consecuencia de las alteraciones hormonales que se producen. Se trata de la patología endocrina más común en la mujeres en edad reproductiva.

Lo primero que tengo que aclarar es que no todas las mujeres con ovario poliquístico van a manifestar todos los síntomas ni con la misma intensidad.  Pero sí que hay unos síntomas que son comunes para poder diagnosticar esta patología.  De todos,  el más común es la anovulación (o oligo-ovulación), diagnosticada en aquellas mujeres que tienen ciclos de más de 35 días (algunas incluso pueden estar meses sin menstruar).

Otros de los síntomas muy frecuentes son la aparición de acné y vello en zonas como la cara, el abdomen, la parte interior de los muslos o la espalda (lo llamamos hirsutismo) producido por el desequilibrio entre los estrógenos (hormonas femeninas) y los andrógenos (hormonas masculinas).

Por último, pero no por ello lo menos importante, el SOP también está asociado a alteraciones metabólicas como la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes…

A pesar de que hace años se que conoce esta patología, todavía no queda muy claro el por qué aparece.  Así, creemos que es una combinación factores genéticos y ambientales los que finalmente hacen que aparezca el SOP.

También tiene una imagen ecográfica asociada, ya que estas mujeres suelen tener unos ovarios con muchos folículos antrales dispuestos muchas veces de una manera característica (el “signo del collar de perlas”). Pero cuidado, hay que saber diferenciar entre el ovario de aspecto “poliquístico” y el ovario multifolicular, en el que hay muchos folículos distribuidos por todo el ovario, típico de chicas jóvenes con buena reserva de óvulos que NO tienen SOP.  Muchas veces me he encontrado en la consulta pacientes que dicen: cuando era joven me dijeron que tenía los ovarios poliquísticos… pero ni tenían alteraciones de la menstruación ni ningún otro síntoma asociado, sólo tenían unos ovarios con muchos pequeños folículos antrales.  Sólo por tener esta imagen ecográfica no se  diagnostica un SOP.

¿Y qué supone tener un SOP? Si la mujer todavía no quiere ser madre, lo que hay que hacer es tomar unos anticonceptivos con efecto antiandrogénico para mantener la regulación hormonal y que desaparezcan el acné o el hirsutismo. Y si la mujer busca un embarazo, como la anovulación genera, evidentemente, esterilidad, deberemos estimular el ovario con fármacos que induzcan la ovulación (acetato de clomifeno, FSH, HMG…).  A veces, la dificultad de la inducción de la ovulación está en que no todos los ovarios poliquísticos responden a los mismos fármacos ni con la misma dosis, con lo que tendremos que ir probando hasta lograr una dosis adecuada con la que consigamos el crecimiento de uno o como mucho dos folículos. En casos extremos, esta inducción es tan difícil, que pasamos de no conseguir ningún folículo a conseguir muchos, sin término medio.  En estos casos, la opción de hacer una  FIV nos podría evitar el riesgo de gestación múltiple.

El consejo, controlar el peso, llevar una dieta sana y ejercicio físico regular para disminuir las complicaciones que pueden aparecer a largo plazo y pueden ser potencialmente graves (diabetes, enfermedades cardiovasculares…). Por cierto, en cuanto a los problemas de ovulación… es una de las pocas cosas en la vida que mejoran con la edad, ya que, a medida que se cumplen años y va disminuyendo la reserva de folículos antrales, estos ovarios empiezan a funcionar correctamente.  Ironías de la vida.

 

Me han dicho que no me transferirán los embriones en fresco. ¿Por qué?

Como ya os he comentado varias veces, la aparición de la vitrificación embrionaria ha sido una revolución en los tratamientos de reproducción por la altísima tasa de supervivencia de los embriones cuando se desvitrifican. Eso nos ha permitido empezar a valorar cuándo es el mejor momento para transferir los embriones, y no siempre coincide con el ciclo en el que hemos estimulado los ovarios.

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Así, cada vez más, estamos utilizando en nuestra práctica diaria lo que llamamos ciclo segmentado. Es decir, en un primer tiempo realizamos la estimulación de los ovarios, procedemos a la punción folicular, conseguimos embriones y los vitrificamos.  Dejamos que venga la menstruación y así, en un segundo tiempo, planificamos la transferencia embrionaria en el siguiente ciclo.

Como ya sabéis, empezamos a “segmentar” la FIV en pacientes que conseguían muchos óvulos para evitar así el temido síndrome de hiperestimulación ovárica, que tanto nos preocupaba hace años.  Entoces empezamos a ver que si transferíamos los mejores embriones en un ciclo posterior al de la punción en este grupo de pacientes (con unos niveles altos de hormonas en el momento de la punción), la tasa de embarazo subía respecto a aquellas pacientes que se transferían inmediatamente. Por lo tanto, difiriendo la primera transferencia embrionaria en estas pacientes, mejorábamos la seguridad del tratamiento y aumentábamos las tasas de embarazo.

Por eso, en función de la respuesta ovárica a la estimulación, recomendamos no transferir en fresco, vitrificar los óvulos y en un ciclo posterior (que puede ser sin tomar medicación o con tratamiento sustitutivo hormonal) se realiza la transferencia.  Con esto no quiero decir que siempre se deba hacer así, sino que debemos valorar individualmente cada caso y decidir cuál es la mejor opción para poder conseguir así los mejores resultados. De ahí que haya pacientes a las que se lo propongamos antes de empezar el tratamiento, en otras lo valoraremos en función del número de óvulos conseguidos, e incluso puede pasar que a otras ni tan siquiera se lo nombremos.

Parece que todos mis posts acaben igual… individualizar para conseguir los mejores resultados.  Ese es el camino.