La Hormona Antimulleriana, ¿qué es?

La Hormona Antimulleriana que esCuando acude una pareja para estudio de esterilidad, debemos hacer varias pruebas iniciales que conforman el estudio básico.  Incluímos un seminograma, una analítica hormonal, una ecografía y la histerosalpingografía que es la prueba que me permite ver la permeabilidad de las trompas (esta última no siempre se solicita, sólo en los casos que vayamos a hacer inseminación artificial).

Dentro de la analítica hormonal, solicitamos las hormonas “tradicionales” que me informan sobre la reserva ovárica, es decir, de la cantidad de óvulos que le quedan al ovario. Así, encontramos la FSH, la LH y el Estradiol. De siempre las hemos solicitado porque nos ayudan y nos dan una primera visión,  y sobretodo porque su detección es muy barata (punto muy importante sobretodo en pruebas que se piden de entrada a todas las pacientes).

Como todo lo sencillo, tienen algunos “handicaps”:  el principal es que son hormonas que varían a lo largo del ciclo hormonal, y que para poder interpretarlas correctamente, la analítica debe pincharse entre el 2º y 4º día del ciclo (contando como día 1 el primer día de sangrado menstrual).

Otro de los problemas es que entre ellas tienen mucha relación y pueden dar resultados de falsa normalidad, por lo que es importante saber interpretar los resultados.

Por todo esto, hace unos años se desarrolló la determinación de la Hormona Antimulleriana (H.A.M) que también nos informa de la reserva ovárica  y que no tiene las limitaciones de las anteriores. Es decir, se puede hacer la analítica en cualquier día del ciclo y no interfiere con otras hormonas. Por contra, es más cara.

¿Es obligatorio, entonces, hacer el estudio de la H.A.M  a todas las pacientes para conocer la reserva ovárica?  La respuesta es no.  ¿Y entonces, cuándo la pedimos? La realidad es que nos aporta una información valiosa en casos en los que hay alguna discordancia  entre el nivel de FSH, la edad y la ecografía de los ovarios (lo que llamamos el recuento de folículos antrales, muy útil también para valorar la reserva). También es útil en pacientes con baja reserva ovárica, porque nos ayuda a cuantificar realmente cómo están los ovarios.

Como veis, no es imprescidible en todas las pacientes, sobretodo si lo que se ve en la ecografía concuerda con los valores de FSH y Estradiol.  Así que no os agobiéis si no os la han pedido la HAM de entrada.   Seguramente, no era necesaria.

 

 

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¿Cómo se escoge un centro de Reproducción?

Como se escoge un centro de ReproduccionCuando alguien necesita de un centro de Reproducción Asisitida para que le ayude a conseguir un embarazo, empiezan a aparecer las primeras preguntas: ¿Dónde voy, al que me ha recomendado un conocido o a ese que tiene tanta fama y veo en los medios de comunicación? ¿Me van a ofrecer todos lo mismo?

Como en todo en la vida, las elecciones acostumbran a ser difíciles.  A mi me gustaría aclarar una cosa:

Actualmente, todos los centros con un volumen importante de pacientes tienen a su disposición las últimas tecnologías en el laboratorio, por lo que a nivel “técnico” las diferencias suelen ser mínimas.

Es entonces la parte “humana” la que os debe ayudar a decidir.  Para mí, la principal cualidad que ha de tener todo aquel que trate con pacientes es la empatía.

¿Qué es la empatía? Según la Real Academia Española, la empatía es la habilidad de un sujeto de identificarse mental y afectivamente con el estado de ánimo del otro.

Todos conocemos personas en todos los ámbitos de la vida que, haciendo bien su trabajo, no nos transmiten confianza. Y son grandes profesionales, eso no lo discute nadie.

Yo creo que en la Medicina actual los conocimientos son imprescindibles, pero el saber tratar las emociones y poder así identificarte con los pacientes es vital.  Por eso, considero que  la empatía es una de las cualidades más importantes que ha de tener un médico, y sobre todo si se dedica a la reproducción asistida. La empatía genera confianza, tranquilidad de que estás en buenas manos.

Por lo tanto, a la pregunta ¿cúal escojo? mi respuesta sería:  quédate con el que más confianza te haya generado en la primera visita.

El seminograma

El seminogramaEl seminograma (o espermiograma) es una de las pruebas que se incluyen dentro del estudio básico de esterilidad.

Un seminograma estándar es aquel que estudia la concentración, movilidad y morfología de los espermatozoides.  Es un primer paso que nos orienta sobre si existe un factor masculino que dificulte el embarazo.  Los parámetros de normalidad variaron hace unos años, considerando que por encima de los 20 millones por mL, con una movilidad (sumando los rápidos y los moderados) de >35% y una morfología >4 % se considera óptimo.

Cuando se solicita un seminograma, debemos saber que estos valores de normalidad se realizaron  después de estudiar una población “estándar” en unas condiciones concretas. Por lo tanto, si queremos comparar nuestros resultados, deberemos estar en las mismas condiciones en las que se obtuvieron los resultados.  Es por eso que se recomienda entre 3 y 5 días de abstinencia sexual y que no pase más de 45 minutos entre que se extrae la muestra y se inicia el diagnóstico.

Otra cosa muy distinta es utilizar una muestra de semen para un tratamiento de reproducción.  Los últimos estudios demuestran que más de dos días de abstinencia pueden alterar la calidad de los espermatozoides, de ahí que cada vez más, estemos recomendando disminuir ese tiempo (en FIV con 24 horas lo consideramos suficiente).

En los últimos tiempos, el seminograma ha mejorado muchísimo,  ahora dejamos el básico para un primer diagnóstico, pero si queremos realmente valorar la calidad seminal incluimos otros parámetros a estudiar, como son la fragmentación del DNA (tanto de cadena simple como de cadena doble), el estudio de las células apoptóticas (esto es, que ya tienen instaurado el mecanismo de muerte programada), el nivel de estres oxidativo…

Como veis, cada vez más, ampliamos el estudio del varón porque nos hemos dado cuenta de que no todo es el número de espermatozoides ni lo rápido que van, al fin y al cabo,  ¡buscamos calidad, no cantidad!

Diagnóstico Genético Preimplantacional (2)

En la última entrada comenté algo de genética para entender un poco más el Diagnóstico Genético Preimplantacional.

Como ya hemos visto, el DGP se puede utilizar como screening (estudio genético de los cromosomas) o para estudiar enfermedades genéticas hereditarias concretas en los embriones que se han generado mediante un tratamiento de FIV.

Para hacer un DGP, se precisa de embriólogos expertos que puedan hacer un pequeño agujero en la cáscara que rodea al embrión y extraer alguna de las células.  La técnica se hacía hasta hace poco sólo en embriones de 3 días de vida, que son aquellos con 7 u 8 células, a los que se les biopsiaba una de ellas.

Diagnostico Genetico Preimplantacional 2

Actualmente, el DGP se puede hacer también en blastocistos (embriones de 5 días) que tienen aproximadamente 150 células, por lo que la biopsia de 4 o 5 células supone una pérdida mucho menor para el embrión y el resultado tiene un menor margen de error.

Entonces, ¿cuándo utilizamos el DGP?  Como podéis suponer, la indicación de DGP está clara en pacientes con enfermedades monogénicas hereditarias, ya que lo que buscamos es un niño sano para esa enfermedad en concreto.  En este contexto, una de las pocas situaciones en las que el comité ético nos autorizaría una selección de sexo del embrión sería precisamente en esas enfermedades genéticas ligadas a los cromosomas sexuales, como es el caso de la hemofilia.

El DGP utilizado como screening se basa en seleccionar embriones en función de su genética, y no sólo de su morfología como suele hacerse en una FIV convencional.  Las indicaciones más evidentes para hacer este cribado cromosómico son:

–  en parejas con abortos de repetición a los que se les ha descartado cualquiera de las otras causas que los pueden provocar y lo único que se sospecha es precisamente la causa genética de los embriones

– en parejas con uno de los miembros con alteraciones en el cariotipo (para nosotros el cariotipo, que es el estudio cromosómico de cada miembro de la pareja, es una prueba imprescindible antes de realizar una FIV).

Otras indicaciones menos claras de DGP son los fallos repetidos de implantación embrionaria, alteraciones genéticas de los espermatozoides (medibles por un estudio del FISH, fragmentación del DNA…) y la edad materna avanzada,  aunque en estos casos se debe valorar mucho el riesgo/beneficio de la técnica.  Y es que, si bien el DGP no mejora las tasas acumulativas de embarazo (no mejora la calidad del embrión, simplemente lo selecciona) sí que puede disminuir la tasa de abortos. Eso sí, asumiendo el riesgo de que algún embrión no sobreviva a la biopsia… Considero que, en estos casos,  el número de embriones que se obtienen, y sobretodo, el deseo de los pacientes después recibir una información detallada, son las piezas clave en la decisión de realizar o no una selección genética.

Como veis, la panacea no existe. El DGP es una herramienta más que puede ayudarnos a conseguir nuestro objetivo: un niño sano en casa.

¿Qué es el Diagnóstico Genético Preimplantacional? (1)

Llamamos DGP (Diagnóstico Genético Preimplantacional) a la técnica que estudia el material genético de un embrión. Se puede utilizar para detectar alteraciones cromosómicas o para buscar alguna enfermedad genética concreta.

Pero vayamos por partes. ¿Qué son los cromosomas?

La información genética que tienen nuestras células se agrupa en cromosomas.  La especie humana tiene 46 cromosomas ( o lo que es lo mismo, 23 pares).  Eso quiere decir que todas las células tienen 46 cromosomas excepto los óvulos y espermatozoides, que al madurar se someten a una división “extra” llamada meiosis, que es la que consigue que se queden con 23 cromosomas.

Así, cuando se produce la fecundación, hay una serie de mecanismos que “fusionan” los núcleos del óvulo y del espermatozoide, consiguiendo que el embrión resultante tenga de nuevo 46 cromosomas: 23 cromosomas  heredados de nuestra madre (son los que están en el óvulo) y los otros 23 son de origen paterno (los que aporta el espermatozoide).

Los cromosomas se pueden identificar fácilmente en un análisis de sangre.  Es lo que llamamos cariotipo.  Un resultado normal es el de 46 XY en el hombre y 46 XX en la mujer. En los cromosomas se pueden distinguir dos brazos (uno corto y otro largo):

foto cariotipo4

cariotipo normal masculino

 

 

 

 

cariotipo de mujer

cariotipo normal femenino

Pues bien, cuando realizamos una FIV siempre debemos revisar los cariotipos de los pacientes, ya que el 96% de la población tiene un cariotipo normal, pero un 4-5 % (porcentaje que es más elevado en los pacientes con problemas de esterilidad) presenta alteraciones en los cromosomas, ya sean numéricas  o estructurales.  O lo que es lo mismo, existen pacientes que no tienen en todas las células 46 cromosomas (podemos encontrarnos células con 45 o con 47) o pacientes que tienen el número correcto pero se observa algún problema en la formación de dichos cromosomas (por ejemplo, tienen un brazo de uno de los cromosomas roto que se ha “fusionado” a otro cromosoma).

Como ya podréis suponer, un embrión genéticamente correcto, a priori, ha de ser aquel que tenga los 23 pares de cromosomas.

Otro tema que debo aclarar antes de centrarme en el DGP es el de las enfermedades monogénicas.  A veces, algún miembro de la pareja es portador de una enfermedad hereditaria que puede dar lugar a embriones afectados por dicha enfermedad (por ejemplo, la Corea de Huntington) y se precisa estudiar ese gen en concreto para confirmar que el embrión dará lugar a un hijo sano para esa enfermedad ( en este caso, entendemos por sanos tanto a los embriones sin la afectación genética como aquellos embriones que son portadores pero que no desarrollarán nunca la enfermedad).

Aclarado esto, el DGP puede sernos útil para realizar un screening genético al seleccionar los embriones cromosómicamente normales o como diagnóstico selectivo de enfermedades monogénicas, para lo que necesitamos conocer con exactitud qué genes están alterados.

Un tema denso, como podéis comprobar.  Mejor dejo para la siguiente entrada cómo y cúando utilizamos el DGP.

 

 

 

¿Qué es la IMSI?

En la última entrada expliqué en qué consiste la ICSI (o microinyección espermática) ya que es una de las técnicas con la que lo embriólogos microinyectan los espermatozoides en los ovocitos para que se produzca la fecundación in vitro.

Pues bien, la IMSI es una nueva técnica que nos permite la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados.  Se precisa de un microscopio de última generación que permite ver los espermatozoides hasta a 8000 aumentos, esto es, 20 veces más si lo comparamos con un microscopio convencional (con el que se alcanzan 400 aumentos).

Y como una imagen vale más que mil palabras, os pongo las fotos de dos espermatozoides vistos por un microscopio convencional y por el microscopio de la IMSI.

 

 

cazando

espermatozoides vistos a 400 aumentos

foto imsi

espermatozoides vistos a 8000 aumentos

 

 

 

 

 

 

 

La diferencia a simple vista es importante. Con la IMSI se consigue ver mucho mejor la morfología de los espermatozoides y se logran distinguir  las vacuolas (agujeros que aparecen en algunas de las cabezas y que teóricamente están relacionados con una peor calidad genética de ese espermatozoide).  Esto permite seleccionar aquellos que no las tienen o son más pequeñas.  La pregunta es: ¿se debería hacer IMSI en todos los casos en los que se plantea una ICSI? El problema de la IMSI es que es una técnica lenta, ya que a cuántos más aumentos trabaja el microbiólogo, más difícil es la localización de los espermatozoides en el campo de visión.  Por lo tanto, la IMSI  precisa de un mínimo de espermatozoides en la muestra para asegurar la selección en el tiempo correcto (ya que los óvulos tienen un tiempo concreto para ser microinyectados después de la punción folicular), y lógicamente, de un equipo que no todos los laboratorios disponen.

Por ahora, la IMSI está indicada en parejas con fallos de fecundación en ciclos anteriores, alta fragmentación en el DNA espermático, teratozoospermia o en algunos casos de abortos de repetición.  Estamos realizando estudios para ver si otras parejas se podrían beneficiar de esta técnica y aumentar así la tasa de embarazo.

Como veis, nuevas técnicas que, utilizadas en casos indicados, pueden ayudarnos a mejorar las tasas de embarazo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿FIV o ICSI?

Una vez hemos conseguido los óvulos con la punción folicular, existen dos técnicas diferentes de laboratorio que consiguen fecundarlos. Una es lo que llamamos FIV convencional.  Con ella, los embriólogos depositan una gota de semen sobre el óvulo y esperan que la selección natural haga el resto, es decir, que el mejor espermatozoide sea capaz de penetrar y fecundar el óvulo.

La otra técnica que nos ofrece el laboratorio es la ICSI.  Son las siglas en inglés de la microinyección espermática.  Con la ayuda de un microscopio los embriólogos seleccionan un espermatozoide, que será inyectado dentro de un óvulo con una aguja especial.

FIV o ICSI

Por lo general, los pacientes confían más en la ICSI.  Creen que es la técnica “más segura”.  Y de hecho, es lo que la mayoría te pide cuando vienen a la consulta.

La ICSI fue la gran revolución de las técnicas de reproducción asistida en los años 90. A partir de ese momento, las parejas con un factor masculino severo pudieron acceder a las clínicas de reproducción, ya que antes no había tratamiento para ellas. Incluso se pensó que era la panacea y que iba a desbancar a la FIV convencional.

Hoy en día, el tiempo ha ido poniendo a cada técnica en su sitio.  La ICSI es, sin duda, la técnica de elección en parejas con un factor masculino (con concentraciones bajas de espermatozoides, baja movilidad o morfología alterada).

También la utilizamos en otras situaciones, como en las parejas con una esterilidad de origen desconocido, es decir, que no hemos encontrado la causa de la esterilidad.  En estos casos, en un primer ciclo de FIV optamos por fecundar la mitad de los óvulos con ICSI y la otra mitad con la FIV convencional.  Así, nos aseguramos que tendrán algunos óvulos fecundados si el problema “in vivo” fuera, precisamente, el momento de la fecundación.

A mi, personalmente, me gusta la FIV.  La especie humana lleva millones de años evolucionando y seleccionando el mejor espermatozoide, ¡y todavía no hemos conseguido ponernos a su altura!

Como en todo, la decisión debe ser de los expertos, y, en este caso, serán los embriólogos los que escojan la técnica que utilizarán (sólo FIV, sólo ICSI o las dos), ya que nadie mejor que ellos para decidir, con los óvulos y los espermatozoides delante, cuál puede dar los mejores resultados.

 

El reposo

Parece que nunca va a ser suficiente todo lo que se ha dicho sobre el reposo después de la transferencia.  Todavía hoy veo miradas de pánico en muchas de las pacientes cuando les levantamos de la camilla de transferencia.    ¿Seguro que no se caen? ¿Puedo ir ahora al lavabo? Tengo que subir unas escaleras hasta llegar a casa, ¿hay algún problema? ¿puedo coger en brazos al otro niño que tengo? Como éstas, muchas otras preguntas aparecen de repente.

El reposo

Imagínaos el endometrio como una red de pequeños vasos sanguíneos, formando una especie de “esponja de coral” con agujeritos casi microscópicos donde se va a depositar el embrión.  Si pensáis en ello, entenderéis que los embriones no se podrán caer por el hecho de cambiar la posición corporal, ni por ir al baño, ni por subir escaleras, ni por coger a un niño pequeño en brazos… Otra cosa es que implanten o no, pero eso, desgraciadamente, no dependerá de nada de lo que hagamos.  Y digo desgraciadamente porque ojalá la evidencia científica fuese otra, y pudiera decir que si la paciente se quedara estirada en la cama durante tres días aumentaría su tasa de embarazo.  Pero nada más lejos de la realidad.

Por eso, cada vez más, la recomendación de los especialistas es la de mantener una vida normal.  Al final, el sentido común (que es el menos común de los sentidos) debe prevalecer sobre ideas que no nos van a aportar nada, más bien al contrario, pueden ser perjudiciales porque aumentan la ansiedad de esos días de espera ya de por si desesperantes.  La naturaleza es muy sabia, no lo olvidemos.

¿Qué hay que hacer para transferir unos embriones congelados?

Llamamos criotransferencia o TEC (transferencia de embriones congelados) al ciclo en el que sólo debemos preparar el endometrio para aceptar unos embriones que ya se generaron previamente y están guardados en el banco de embriones. Como ya he comentado otras veces, hoy en día seguimos hablando de embriones congelados, pero realmente deberíamos hablar de vitrificados, porque es esta técnica la que utilizamos desde hace unos años.

Existen dos formas de preparar este endometrio para la transferencia.  La más natural es la que llamamos con ciclo espontáneo, y lo único que hacemos son controles ecográficos para ver cómo evolucionan el folículo y el endometrio por acción de las propias hormonas, sin dar ninguna medicación adicional.  Una vez constatamos la ovulación iniciamos el suplemento de progesterona y programamos la transferencia en función de los días de vida que tengan los embriones congelados.

Que hay que hacer para transferir unos embriones congelados

La otra manera de preparar el endometrio es dando estrógenos, sin dejar que crezca ningún folículo.  Es lo que llamamos ciclo sustitutivo, porque somos nosotros los que sustituimos las hormonas propias de la paciente por medicación (en forma de parches o pastillas). Así, cuando por ecografía vemos el endometrio preparado añadimos la progesterona y programamos la transferencia. La paciente debe conocer que, si conseguimos embarazo, deberá seguir con la medicación (los estrógenos y la progesterona) varias semanas más.

Las dos preparaciones endometriales tienen la misma tasa de gestación.  Por eso, a partir de ahí, dependerá de cada paciente y de sus prioridades el utilizar un método u otro. Con esto que quiero decir,  pues que si la prioridad de una pareja es poder “escoger” el día de la transferencia (fundamentalmente, por motivos laborales), o se trata de una paciente que no tiene ciclos menstruales regulares (por lo que se descarta el ciclo espontáneo), deberemos utilizar el ciclo sustitutivo.  Pero si estamos ante una paciente con ciclos regulares y a la que le da igual cuándo va a ser la transferencia, el ciclo espontáneo es mucho más cómodo y natural, si bien es cierto que algunas clínicas no lo pueden ofrecer a sus pacientes por no poder hacer transferencias todos los día de la semana.

Como veis, hasta para esto hay opciones..

 

Cuando las noticias no son buenas

En la vida, las peores noticias las solemos dar los médicos. Y cómo transmitirlas es fundamental. En estos casos, nuestra experiencia suple lo que no nos contaron en la facultad de Medicina. Aunque cada especialidad tiene sus peculiaridades, creo que las peores son aquellas en las que las malas noticias son la excepción y nunca nos las esperamos, como pasa en Pediatría.

En Reproducción, las malas noticias no son de vida o muerte, pero sí pueden comportar un cambio en los planes y proyectos que se tenían desde siempre. Anunciarle a un paciente que no va a poder tener un hijo biológicamente suyo es algo para lo que nuestra evolución no nos ha preparado.  La aceptación de la noticia siempre requiere de un tiempo. Hay parejas que no vuelven a visitarte nunca, otras que lo hacen meses después y las menos, pasadas sólo unos días. Yo recomiendo apoyo psicológico, y como en todo, pueden hacer caso o no, pero aquellos que lo siguen asumen mejor la noticia, independientemente de que después quieran o no hacer ningún tratamiento.

Hace unos días tuve una experiencia que me ha hecho pensar mucho en esto.  Acudió a mi consulta una paciente de 46 años. Llevaba buscando embarazo desde hacía un año y no lo conseguía. Hice lo que hago siempre en estos casos, intentar explicar que los óvulos están en el ovario desde que nacemos y que van “envejeciendo” a medida que nosotras cumplimos años. Y que este envejecimiento celular comporta mutaciones genéticas, con lo que la posibilidad de conseguir mediante tratamiento un embarazo con niño sano a partir de los 45 años es realmente baja (nunca diré que es nula, porque en medicina…¡el 1 existe!). Y para que vean que estos datos no los doy porque sí, enseño un gráfico con los resultados de tratamientos en EEUU (allí hace tiempo que tienen estadísticas de los resultados globales de todas las clínicas).

grafico

Después de enseñar esto, y de decir que es una estadística (y como ya he dicho antes, las estadísticas están para romperse) les animo a que tranquilamente en casa piensen si quieren iniciar un tratamiento. Creo que cada uno es muy libre de hacer lo que quiera, siempre que se le hayan explicado las opciones reales y no se sienta engañado. Y si, aún así, finalmente lo quieren intentar, les garantizo que lucharemos por ese 1%.

Pues bien, la paciente se ofendió mucho, incluso se molestó en enviarme un mail en el que decía que había sido demasiado sincera, que con buenas palabras la había tratado de “vieja”. Para mi hubiese sido mucho más fácil animarla a hacer una fecundación in vitro, dándole falsas expectativas con tantos por ciento irreales, y conseguir que saliera contenta escuchando lo que quería oír, pero éticamente, eso sí que habría sido algo grave. Y después de darle muchas vueltas (tantas como para escribir este post), mi conclusión es la misma:  lo volveré a hacer.