Hacía tiempo que no escribía una entrada del blog. Éstos están siendo unos meses muy complicados para todos.  El SARS-CoV-2 ha puesto nuestras vidas patas arriba, con la incertidumbre de una infección hasta ahora desconocida.  De la noche a la mañana nos hemos visto envueltos en una vorágine que bien podría ser el argumento de una película de ciencia ficción.

En estos meses que llevamos trabajando conviviendo con la pandemia, he podido constatar la preocupación de nuestros pacientes, no por el tratamiento en sí, ya que las medidas de seguridad implementadas en la clínica hacen de nuestras instalaciones una zona protegida de contagio, sino por la posibilidad de contagiarse una vez han conseguido el embarazo y las consecuencias que pueda tener tanto en la madre como en el feto.

A pesar de ser un virus totalmente desconocido para los científicos hasta hace sólo unos meses, ya se han publicado numerosos estudios para evaluar consecuencias de la infección en mujeres embarazadas. Estos estudios intentan aclarar las grandes preguntas que nos hacemos todos: ¿tienen las embarazadas mayor riesgo de contagio?, ¿tienen más complicaciones comparadas con la población general?, ¿existe la posibilidad de que el hijo se contagie a través de la placenta ?.

Uno de los últimos estudios se ha publicado este mes de agosto en la revista The Lancet: Seroprevalence and presentation of SARS-CoV-2 in pregnancy (F. Crovetto, F. Crispi et al).

Lo destaco porque aporta datos de gestantes controladas en tres grandes hospitales maternales de Barcelona  (Hospital Clínic, Sant Joan de Déu y Hospital de Sant Pau), por lo que,  al ser un estudio realizado con población de Barcelona, nos ayuda a conocer mejor el alcance de la infección en nuestras propias pacientes.

Pues bien, estos científicos han visto que de 874 embarazadas que vieron en abril, 125 tuvieron anticuerpos positivos para el Sars-CoV-2, es decir, un 14% de las embarazadas estudiadas, de las cuales, el 60% fueron asintomáticas y el 40% tuvieron uno o más síntomas. No han observado diferencias respecto al riesgo de infección entre embarazadas de primer o tercer trimestre, pero la proporción de mujeres con síntomas o que requirieron ingreso (en este estudio 7 pacientes, ninguna de ellas precisó UCI) fue mayor en las gestantes de tercer trimestre.  Evidentemente, faltan muchos otros estudios para empezar a concluir resultados, pero sí que podemos intuir que el riesgo de complicaciones durante el embarazo es, en general, bajo y que dicho riesgo podría ser ligeramente superior durante los últimos meses de embarazo.

Otros estudios están evaluando las posibles complicaciones obstétricas de pacientes con PCR+, ya que al tener esta infección un mayor riesgo de trombosis, puede ser necesario un mayor seguimiento para descartar patologías como la preeclampsia o el retraso de crecimiento fetal intrauterino.

¿Y qué se sabe de la posible transmisión materno-fetal del virus?  Pues de todos los estudios publicados hasta el momento a nivel mundial, sólo en una paciente contagiada se ha confirmado una PCR+ en el recién nacido, sin que se hayan visto otras complicaciones.  Está claro que en Medicina el 0 absoluto no existe, pero con estos datos, sí que podemos decir que es muy poco probable la transmisión materno-fetal del virus durante el embarazo.

Seguimos estando muy pendientes de los nuevos estudios que salgan sobre Covid-19 y embarazo, pero estos datos son tranquilizadores. Debemos seguir insistiendo en que la prevención del contagio es siempre la mejor medicina, así que es muy importante que todos nosotros, y especialmente las mujeres embarazadas, sigamos las medidas de protección a rajatabla.  Sólo así conseguiremos frenar esta pandemia.

El hidrosalpinx es una dilatación de las trompas de Falopio con acumulación de líquido en su interior.  Puede ser uni o bilateral.  Las causas del hidrosalpinx son varias, pero destacan por su mayor incidencia las infecciones (sobretodo de Clamydia y Gonococo).  En estos casos, el hidrosalpinx acostumbra a ser bilateral.  Otras causas son los antecedentes de cirugía pélvica (ya que se producen adherencias o finas cicatrices abdominales),  la utilización de DIU y la endometriosis.

Unas trompas con hidrosalpinx no son capaces de hacer correctamente su función. Por lo tanto, ante el diagnóstico de hidrosalpinx bilateral debemos orientar a la paciente a la realización de un ciclo de FIV.

Si ya de por sí el tener que ir a una FIV directamente acostumbra a ser algo difícil de digerir para los pacientes, lo es más cuando les explicamos que no podremos transferir los embriones hasta que no se haya solucionado el problema quirúrgicamente.   ¿Y por qué debo ir al quirófano si no tengo ninguna molestia? ¿Tan malo es tener las trompas un poco dilatadas? Pues sí que es malo si lo que buscamos es gestación, ya que el líquido que se acumula es tóxico para los embriones, y puesto que la trompa está en contacto con la cavidad uterina, ese líquido llega hasta el útero y puede hacer que el embrión no sobreviva.  De hecho, hace tiempo que muchos estudios demostraron que la tasa de implantación embrionaria de la FIV era mucho más baja en pacientes con hidrosalpinx sin operar.  Es una cirugía que se realiza bajo antestesia general mediante laparoscopia y la recuperación suele ser rápida.

Así, el hidrosalpinx (ya sea uni o bilateral) deberá ser operado. ¿ Y entonces cuándo se debe operar? Pues variará en función del caso.  En algunas pacientes les podremos ofrecer hacer la estimulación ovárica  previa a la cirugía, vitrificaremos todos los embriones,  y una vez recuperada de la intervención,  ya haremos la transferencia.  En otras no iniciaremos la estimulación hasta que esté solucionado el hidrosalpinx, y así poder hacer la transferencia embrionaria » en fresco».

Como siempre, la individualización de cada paciente nos ayudará a tomar la mejor decisión.

En mi afán porque conozcáis un poco más las enfermedades relacionadas con la esterilidad (ya lo hice en otro post con la endometriosis) y por indicación vuestra, en este post aclararé en qué consiste el ovario poliquístico.

En realidad, el síndrome del ovario poliquístico (SOP) es un transtorno que lleva asociado varios síntomas, todos ellos como consecuencia de las alteraciones hormonales que se producen. Se trata de la patología endocrina más común en la mujeres en edad reproductiva.

Lo primero que tengo que aclarar es que no todas las mujeres con ovario poliquístico van a manifestar todos los síntomas ni con la misma intensidad.  Pero sí que hay unos síntomas que son comunes para poder diagnosticar esta patología.  De todos,  el más común es la anovulación (o oligo-ovulación), diagnosticada en aquellas mujeres que tienen ciclos de más de 35 días (algunas incluso pueden estar meses sin menstruar).

Otros de los síntomas muy frecuentes son la aparición de acné y vello en zonas como la cara, el abdomen, la parte interior de los muslos o la espalda (lo llamamos hirsutismo) producido por el desequilibrio entre los estrógenos (hormonas femeninas) y los andrógenos (hormonas masculinas).

Por último, pero no por ello lo menos importante, el SOP también está asociado a alteraciones metabólicas como la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes…

A pesar de que hace años se que conoce esta patología, todavía no queda muy claro el por qué aparece.  Así, creemos que es una combinación factores genéticos y ambientales los que finalmente hacen que aparezca el SOP.

También tiene una imagen ecográfica asociada, ya que estas mujeres suelen tener unos ovarios con muchos folículos antrales dispuestos muchas veces de una manera característica (el «signo del collar de perlas»). Pero cuidado, hay que saber diferenciar entre el ovario de aspecto «poliquístico» y el ovario multifolicular, en el que hay muchos folículos distribuidos por todo el ovario, típico de chicas jóvenes con buena reserva de óvulos que NO tienen SOP.  Muchas veces me he encontrado en la consulta pacientes que dicen: cuando era joven me dijeron que tenía los ovarios poliquísticos… pero ni tenían alteraciones de la menstruación ni ningún otro síntoma asociado, sólo tenían unos ovarios con muchos pequeños folículos antrales.  Sólo por tener esta imagen ecográfica no se  diagnostica un SOP.

¿Y qué supone tener un SOP? Si la mujer todavía no quiere ser madre, lo que hay que hacer es tomar unos anticonceptivos con efecto antiandrogénico para mantener la regulación hormonal y que desaparezcan el acné o el hirsutismo. Y si la mujer busca un embarazo, como la anovulación genera, evidentemente, esterilidad, deberemos estimular el ovario con fármacos que induzcan la ovulación (acetato de clomifeno, FSH, HMG…).  A veces, la dificultad de la inducción de la ovulación está en que no todos los ovarios poliquísticos responden a los mismos fármacos ni con la misma dosis, con lo que tendremos que ir probando hasta lograr una dosis adecuada con la que consigamos el crecimiento de uno o como mucho dos folículos. En casos extremos, esta inducción es tan difícil, que pasamos de no conseguir ningún folículo a conseguir muchos, sin término medio.  En estos casos, la opción de hacer una  FIV nos podría evitar el riesgo de gestación múltiple.

El consejo, controlar el peso, llevar una dieta sana y ejercicio físico regular para disminuir las complicaciones que pueden aparecer a largo plazo y pueden ser potencialmente graves (diabetes, enfermedades cardiovasculares…). Por cierto, en cuanto a los problemas de ovulación… es una de las pocas cosas en la vida que mejoran con la edad, ya que, a medida que se cumplen años y va disminuyendo la reserva de folículos antrales, estos ovarios empiezan a funcionar correctamente.  Ironías de la vida.

Como ya os he comentado varias veces, la aparición de la vitrificación embrionaria ha sido una revolución en los tratamientos de reproducción por la altísima tasa de supervivencia de los embriones cuando se desvitrifican. Eso nos ha permitido empezar a valorar cuándo es el mejor momento para transferir los embriones, y no siempre coincide con el ciclo en el que hemos estimulado los ovarios.

Así, cada vez más, estamos utilizando en nuestra práctica diaria lo que llamamos ciclo segmentado. Es decir, en un primer tiempo realizamos la estimulación de los ovarios, procedemos a la punción folicular, conseguimos embriones y los vitrificamos.  Dejamos que venga la menstruación y así, en un segundo tiempo, planificamos la transferencia embrionaria en el siguiente ciclo.

Como ya sabéis, empezamos a «segmentar» la FIV en pacientes que conseguían muchos óvulos para evitar así el temido síndrome de hiperestimulación ovárica, que tanto nos preocupaba hace años.  Entoces empezamos a ver que si transferíamos los mejores embriones en un ciclo posterior al de la punción en este grupo de pacientes (con unos niveles altos de hormonas en el momento de la punción), la tasa de embarazo subía respecto a aquellas pacientes que se transferían inmediatamente. Por lo tanto, difiriendo la primera transferencia embrionaria en estas pacientes, mejorábamos la seguridad del tratamiento y aumentábamos las tasas de embarazo.

Por eso, en función de la respuesta ovárica a la estimulación, recomendamos no transferir en fresco, vitrificar los óvulos y en un ciclo posterior (que puede ser sin tomar medicación o con tratamiento sustitutivo hormonal) se realiza la transferencia.  Con esto no quiero decir que siempre se deba hacer así, sino que debemos valorar individualmente cada caso y decidir cuál es la mejor opción para poder conseguir así los mejores resultados. De ahí que haya pacientes a las que se lo propongamos antes de empezar el tratamiento, en otras lo valoraremos en función del número de óvulos conseguidos, e incluso puede pasar que a otras ni tan siquiera se lo nombremos.

Parece que todos mis posts acaben igual… individualizar para conseguir los mejores resultados.  Ese es el camino.

Hace un tiempo escribí un post en el que hablaba de la vitrificación de óvulos y de cómo esta técnica había sido una verdadera revolución.  Me gustaría centrarme un poco más en la posibilidad de preservar la fertilidad por causa social, es decir, en aquellas mujeres sanas que lo que quieren es parar su reloj biológico.

Hoy en día, la maternidad se retrasa cada vez más.  La edad en la que se tiene el primer hijo ha subido exponencialmente en estos años, pasando de los 28 años de media del primer embarazo en los años 80 a los 31 años en la actualidad (datos del INE).  A esto, le unimos la evidencia de que la tasa de embarazo disminuye a medida que vamos cumpliendo años, pasando de una probabilidad del 78% en el grupo de de edad de 25 a 29 años,  a un 63% (entre 30-34 años ) y un 52% (entre 35 y 39 años).

Por todo esto, muchas mujeres que no se plantean un embarazo inminente pero que son conscientes de estos datos, se están informando sobre la posibilidad de «congelar» el tiempo, eliminando la presión que supone el reloj biológico y poder aumentar las tasa de embarazo en un futuro.  Eso sí, hay que saber explicar a la paciente que solicita este tratamiento que la vitrificación de óvulos da libertad para aplazar la maternidad, pero no puede asegurar al 100% un embarazo.

La gran mayoría de las mujeres que vienen a la consulta han meditado mucho sobre el tema y quieren que les expliques exactamente cuál es el procedimiento y ponerse manos a la obra.  También hay otras que vienen sin tenerlo claro, con muchas preguntas.  Algunas de estas dudas se repiten invariablemente en casi todas las consultas: si el tratamiento adelanta la menopausia (no lo hace) o si aumenta el riesgo de cáncer (la respuesta también es que no). También me preguntan si existe un mínimo de óvulos con el que puedas tener una cierta garantía, y ese mínimo los últimos estudios lo cifran en 9 óvulos maduros.  O lo que es lo mismo, vitrificar al menos 9 óvulos maduros da una probabilidad de parto del 62% en mujeres por debajo de 39 años.

Y por supuesto, la pregunta del millón: ¿Cuándo es mejor hacer la vitrificación? La respuesta es clara, cuánto antes, mejor.  La edad más recomendable es por debajo de 38 años,  a partir de ahí, se ha de explicar bien que las probabilidades de embarazo bajan, pero si una mujer tiene muy claro que no es el momento de buscar una gestación, siempre será mejor una vitrificación con 39 años, que no hacer nada y ponerse a buscar embarazo a los 43.

Como véis, la técnica nos permite la posibilidad de ajustar nuestro reloj biológico a la realidad social actual.  Y es importante difundirlo para que llegue al mayor número de mujeres.

La Legislación española, en temas de Reproducción Asistida, es una de las más permisivas de Europa.  Por ello, se pueden utilizar gametos donados (semen y óvulos de donantes) para tratamientos de fertilidad, permitiendo así, entre otras opciones, la maternidad en solitario.  Pero también es posible una opción menos conocida como es la maternidad compartida. ¿En qué consiste?

La maternidad compartida o ROPA (recepción de óvulos de pareja) se puede plantear en parejas de lesbianas casadas.  En una pareja heterosexual, el hombre autoriza que el semen sea utilizado por la mujer para un proyecto reproductivo.  Es decir, «cede» sus gametos para que se pueda realizar ese tratamiento.  Bajo esta misma premisa, y en igualdad de condiciones, una mujer puede ceder sus óvulos para que sean fecundados y transferidos a su pareja sin incumplir la normativa vigente.  Es decir, se somete a una FIV para conseguir óvulos que se fecundarán con un donante de semen y los embriones resultantes serán transferidos y, si todo va bien, gestados, por su pareja.

Para que se pueda realizar un ROPA, y no se confunda ni con un útero subrogado (ilegal en nuestro país) ni con una donación de óvulos, que por definición, ha de ser un acto altruista, desinteresado y ANÓNIMO, es preciso que haya un documento que acredite la relación que existe entre las dos mujeres, de ahí que se pueda hacer exclusivamente entre parejas casadas.  De lo contrario, se estaría haciendo una donación sin preservar el anonimato de la donante y utilizando un útero subrogado, algo totalmente prohibido en España.

Una vez el bebé ha nacido, la pareja aporta al Registro Civil el consentimiento informado original que en su día entregaron firmado por las dos en la clínica autorizando todo el proceso y… ese bebé pasa a ser hijo de las dos a efectos legales.

En la vida, las peores noticias las solemos dar los médicos. Y cómo transmitirlas es fundamental. En estos casos, nuestra experiencia suple lo que no nos contaron en la facultad de Medicina. Aunque cada especialidad tiene sus peculiaridades, creo que las peores son aquellas en las que las malas noticias son la excepción y nunca nos las esperamos, como pasa en Pediatría.

En Reproducción, las malas noticias no son de vida o muerte, pero sí pueden comportar un cambio en los planes y proyectos que se tenían desde siempre. Anunciarle a un paciente que no va a poder tener un hijo biológicamente suyo es algo para lo que nuestra evolución no nos ha preparado.  La aceptación de la noticia siempre requiere de un tiempo. Hay parejas que no vuelven a visitarte nunca, otras que lo hacen meses después y las menos, pasadas sólo unos días. Yo recomiendo apoyo psicológico, y como en todo, pueden hacer caso o no, pero aquellos que lo siguen asumen mejor la noticia, independientemente de que después quieran o no hacer ningún tratamiento.

Hace unos días tuve una experiencia que me ha hecho pensar mucho en esto.  Acudió a mi consulta una paciente de 46 años. Llevaba buscando embarazo desde hacía un año y no lo conseguía. Hice lo que hago siempre en estos casos, intentar explicar que los óvulos están en el ovario desde que nacemos y que van «envejeciendo» a medida que nosotras cumplimos años. Y que este envejecimiento celular comporta mutaciones genéticas, con lo que la posibilidad de conseguir mediante tratamiento un embarazo con niño sano a partir de los 45 años es realmente baja (nunca diré que es nula, porque en medicina…¡el 1 existe!). Y para que vean que estos datos no los doy porque sí, enseño un gráfico con los resultados de tratamientos en EEUU (allí hace tiempo que tienen estadísticas de los resultados globales de todas las clínicas).

Después de enseñar esto, y de decir que es una estadística (y como ya he dicho antes, las estadísticas están para romperse) les animo a que tranquilamente en casa piensen si quieren iniciar un tratamiento. Creo que cada uno es muy libre de hacer lo que quiera, siempre que se le hayan explicado las opciones reales y no se sienta engañado. Y si, aún así, finalmente lo quieren intentar, les garantizo que lucharemos por ese 1%.

Pues bien, la paciente se ofendió mucho, incluso se molestó en enviarme un mail en el que decía que había sido demasiado sincera, que con buenas palabras la había tratado de «vieja». Para mi hubiese sido mucho más fácil animarla a hacer una fecundación in vitro, dándole falsas expectativas con tantos por ciento irreales, y conseguir que saliera contenta escuchando lo que quería oír, pero éticamente, eso sí que habría sido algo grave. Y después de darle muchas vueltas (tantas como para escribir este post), mi conclusión es la misma:  lo volveré a hacer.