La maternidad en solitario

Cada vez es más frecuente encontrar mujeres que acuden solas a un centro de Reproducción buscando un embarazo.

Como ya sabéis, en España la Ley de Reproducción Asistida permite utilizar gametos donados en chicas sin pareja, por lo que es una opción que tiene una gran aceptación.

En un estudio que hicimos en nuestra clínica, preguntamos a las mujeres sin pareja que acudían al centro para pedir información sobre la vitrificación de óvulos o el deseo de maternidad en solitario, cuáles eran sus principales motivos.  Y el resultado, aunque obvio, no deja de ser un reflejo de la sociedad.  Las mujeres que acudían a preservar sus ovocitos (podéis leer aquí La preservación de la fertilidad) tenían claro que querían ser madres.  Algunas diferían la maternidad por temas profesionales, pero la gran mayoría lo hacían por no haber encontrado a su pareja ideal y querían esperar.  Es decir, anteponían el encontrar pareja al deseo gestacional.

En cambio, las pacientes que acudían para hacer un tratamiento, lo que primaban por encima de todo era el embarazo, más que el encontrar una pareja y formar un modelo de familia “tradicional”. Y no es algo que dependa de la edad, porque yo he tenido pacientes de 32 años que venían buscando un embarazo, y otras de 40 que lo que querían era vitrificar los óvulos y esperar.

El proceso en estos casos dependerá de la edad de la paciente y del resultado de las pruebas que le solicitemos.  Así podremos optar por empezar haciendo inseminaciones con semen de donante o hacer directamente una FIV.

La selección del donante de semen debe seguir unos criterios establecidos por ley.  Cómo conoceréis, en España todas las donaciones se basan en el anonimato, premisa imprescindible de cualquier programa de donación, incluido el de gametos. Una vez dicho esto, el criterio de selección más importante es el fenotipo.  Es decir, el donante debe tener las mismas características físicas que la mujer para que el hijo sea lo más parecido a ella.  También tenemos en cuenta el grupo sanguíneo y buscamos grupos y Rh compatibles.  Y por último, ofrecemos a la posibilidad de que la mujer se realice una analítica genética con una secuenciación de muchísimos genes implicados en diferentes enfermedades recesivas (las llamadas enfermedades raras)  y poder hacer así un “matching genético” con el donante para disminuir la incidencia de este tipo de enfermedades en la descendencia (podéis leer aquí Los nuevos análisis para detectar mutaciones, un paso adelante).

Como veis, la maternidad en solitario es una opción cada vez más demandada por muchas mujeres que tienen claro que existen otros modelos de familia.

 

 

 

 

Desmitificando la transferencia

LV_20150423_LV_FOTOS_D_54430819108-k8uH-U301817569632qdF-992x558@LaVanguardia-Web

Vuelvo a insistir en este tema, porque me doy cuenta que sigue generando muchas dudas.

La transferencia embrionaria es la culminación de todo el proceso, el momento en el que el embrión se deposita en el útero.  Para que os hagáis una idea de cómo queda, coged un papelito lo más pequeño posible y ponedlo en una palma de la mano.  Despues juntad las dos palmas y moved las manos juntas en la dirección que queráis.  Cuando os canséis, volved a abrir las manos… está el papelito, ¿verdad?.

Pues esto es un símil de lo que sucede con el embrión una vez está dentro del útero.  Se queda en el endometrio y no se mueve por el simple hecho de cambiar de posición, o caminar, o correr, o estornudar…  sólo se moverá si aparecen las llamadas contracciones uterinas, que dicho sea de paso, son totalmente ajenas a nuestra voluntad ya que están impulsadas por la musculatura uterina (un tipo de tejido muy parecido al músculo del corazón) y que por suerte, no se pueden activar de una manera voluntaria.

Por lo tanto, ni quedarse en posición horizontal ni hacer reposo los días posteriores a la transferencia van a mejorar la tasa de implantación y el posterior embarazo.  Conclusión final:  nada de lo que hagamos va a modificar el resultado, ergo no deberíamos perder ni un segundo de nuestro tiempo angustiándonos y obsesionándonos.

¿Es fácil hacerlo?  Evidentemente no, pero os propongo algo:  cuando os surga esa preocupación, haced lo del papel entre las manos… ¡seguro que os ayuda!

 

¿Cuál es el mejor momento para hacer una FIV?

Smiley on the sandCon la llegada de las vacaciones, muchas pacientes se plantean si es mejor aprovechar esos días de descanso para hacer el tratamiento de FIV. Nuestra recomendación para las pacientes que no se han de desplazar para someterse a la FIV (esto es, que el centro escogido está cerca de su lugar de residencia) es clara: no vale la pena utilizar el periodo vacacional para realizar todo el proceso.

Y esto es debido principalmente por tres motivos: el primero es, como ya he insistido en varios post, que el reposo no mejora resultados, por lo que no se deberían planificar las fases de la FIV para que caigan en vacaciones con la excusa de que “así estaré más descansada”.
El segundo motivo por el que los psicólogos tampoco lo recomiendan es porque el periodo de vacaciones es muy necesario para cualquier persona, y sacrificar esos días por un tratamiento que, desgraciadamente, no puede asegurar el éxito, puede conllevar que nos quedemos sin vacaciones y sin embarazo, siendo el desgaste emocional mucho mayor.
Y la tercera razón es porque no se ha demostrado que ninguna época del año tenga una mayor tasa de embarazo, da igual que sea Enero o Octubre.

Así, nuestro consejo para una paciente que va a realizarse una FIV es que la haga cuando esté preparada para afrontar el reto, mental y físicamente, independientemente de las vacaciones.

Otra cosa distinta, como es obvio, ocurre en aquellas pacientes de deben desplazarse (algunas incluso distancias muy largas) para poder someterse al tratamiento porque en su lugar de residencia no se ofrecen estas técnicas. En estos casos, es indispensable disponer de días libres para hacer el proceso.

El mito del reposo es sólo eso, un mito. Convenzamos a nuestras pacientes, como lo estamos nosotros, de que no van a mejorar resultados por hacer reposo. Y el mejor momento para hacer una FIV será el momento en que empiecen, sin más.

¿Realmente vale la pena hacer una estimulación suave?

estimulacion-suaveLa fama de la estimulación ovárica tuvo una época difícil  durante unos años ya que se ha creído que la estimulación ovárica empeoraba la calidad ovocitaria, por lo que se recomendaba no forzar la máquina porque si conseguíamos muchos óvulos, perdíamos calidad y no valía la pena hipotecar la calidad por aumentar el número.

Esta creencia, por la que nos hemos regido los ginecólogos durante mucho tiempo, culpando a la gran respuesta ovárica si los óvulos no eran de buena calidad, se ha desmoronado con los últimos estudios.

Así pues, no sólo se ha visto que la estimulación ovárica no es la causante de la baja calidad ovárica, sino que además se ha desmostrado que la tasa de embarazo es proporcional al número de ovocitos conseguidos.  Por lo tanto, se cumple una premisa muy simple, a más óvulos, más posibilidades de conseguir gestación.

Así pues, aquellas tendencias a hacer “mild stimulation” (estimulación suave) han perdido vigencia desde que esta premisa se ha podido demostrar.

Lo que es innegable, es que a mayor número de óvulos, aumenta el número de óvulos de baja calidad.  Es como si el exceso fuera a expensas de óvulos no tan buenos.  Por eso, el número final de embriones suele ser  proporcionalmente menor cuantos más óvulos he conseguido. Para que me entendáis, una paciente de la que obtenemos 10 ovocitos, puede que consiga 5 o 6 embriones, mientras que en una chica a la que le extraemos 25 a lo mejor conseguimos 10 (la proporción es menor cuantos más óvulos tenemos, pero el número absoluto es normalmente mayor en el segundo caso).

Por eso, desde que hemos sido capaces de demostrar que la estimulación ovárica no tiene es sí misma capacidad para alterar la calidad ovocitaria, y sabiendo que le estamos dando más opciones a la paciente cuántos más óvulos consigamos, creemos que la estimulación suave ha perdido su utilidad en la mayoría de casos

En las únicas situaciones en que podemos seguir haciendo estimulaciones suaves, sería en aquellas pacientes con muy baja reserva ovárica, donde la previsión es conseguir 1 o 2 óvulos. En estas pacientes, dosis de medicación más altas no les van a suponer un beneficio, por lo que vale la pena utilizar pautas más suaves y ahorrarles así un gasto importante.

Pasito a pasito vamos avanzando al tener mayor conocimiento de todas las etapas.  Es así como mejoramos día a día los resultados de las técnicas de Reproducción Asistida.

Y vosotros, ¿para cuándo?

Esta vez voy a hacer una pequeña incursión en el campo de la psicología (por cierto, os recomiendo el blog “Psicofertilidad” de mi compañera Helga).   Y la verdad es que es una pena que este post sólo lo lean personas que ya están muy familiarizadas con los tratamientos de reproducción asistida, porque debería leerlo todo el mundo: padres, tíos, cuñados y demás familiares y amigos de cualquier pareja que no está embarazada después de un tiempo que socialmente se considera “normal”.

La experiencia me ha enseñado que, a la angustia que viven las personas que no consiguen un embarazo de manera natural se suma el tener que oír la ya famosa frase: Y vosotros, ¿para cuándo?

Y-vosotros-para-cuando

Es cierto que, en esta vida, no somos conscientes de los problemas que existen hasta que no te pasa a ti o a alguien muy cercano.  Y con el tema de conseguir un embarazo, pasa igual.  Si tu amiga, suegra o cuñada han tenido tres hijos y siempre se han quedado en el primer o segundo mes, puede ser que no entiendan que haya mujeres que no lo tengan tan fácil. Y aunque sabemos que la pregunta en cuestión se hace con la mejor intención del mundo, duele.

Hay pacientes que tienen la necesidad de explicar cada etapa de este proceso a todos sus allegados y amigos, pero otros (y creo que son la mayoría) prefieren llevarlo discretamente, sin comentar nada a nadie o a casi nadie.

Así, pues, POR FAVOR, no volváis a preguntar nunca a ningún conocido para cuándo un embarazo, ni tan siquiera preguntéis, a aquellas parejas que ya tienen un hijo, para cuando el segundo (la esterilidad secundaria también existe).

El proceso de ser padres en muchas parejas conlleva un desgaste psicológico tan importante, que esa inocente pregunta, puede causar mucho sufrimiento. Aprendamos a ser respetuosos.

 

 

 

 

La Hormona Antimulleriana, ¿qué es?

La Hormona Antimulleriana que esCuando acude una pareja para estudio de esterilidad, debemos hacer varias pruebas iniciales que conforman el estudio básico.  Incluímos un seminograma, una analítica hormonal, una ecografía y la histerosalpingografía que es la prueba que me permite ver la permeabilidad de las trompas (esta última no siempre se solicita, sólo en los casos que vayamos a hacer inseminación artificial).

Dentro de la analítica hormonal, solicitamos las hormonas “tradicionales” que me informan sobre la reserva ovárica, es decir, de la cantidad de óvulos que le quedan al ovario. Así, encontramos la FSH, la LH y el Estradiol. De siempre las hemos solicitado porque nos ayudan y nos dan una primera visión,  y sobretodo porque su detección es muy barata (punto muy importante sobretodo en pruebas que se piden de entrada a todas las pacientes).

Como todo lo sencillo, tienen algunos “handicaps”:  el principal es que son hormonas que varían a lo largo del ciclo hormonal, y que para poder interpretarlas correctamente, la analítica debe pincharse entre el 2º y 4º día del ciclo (contando como día 1 el primer día de sangrado menstrual).

Otro de los problemas es que entre ellas tienen mucha relación y pueden dar resultados de falsa normalidad, por lo que es importante saber interpretar los resultados.

Por todo esto, hace unos años se desarrolló la determinación de la Hormona Antimulleriana (H.A.M) que también nos informa de la reserva ovárica  y que no tiene las limitaciones de las anteriores. Es decir, se puede hacer la analítica en cualquier día del ciclo y no interfiere con otras hormonas. Por contra, es más cara.

¿Es obligatorio, entonces, hacer el estudio de la H.A.M  a todas las pacientes para conocer la reserva ovárica?  La respuesta es no.  ¿Y entonces, cuándo la pedimos? La realidad es que nos aporta una información valiosa en casos en los que hay alguna discordancia  entre el nivel de FSH, la edad y la ecografía de los ovarios (lo que llamamos el recuento de folículos antrales, muy útil también para valorar la reserva). También es útil en pacientes con baja reserva ovárica, porque nos ayuda a cuantificar realmente cómo están los ovarios.

Como veis, no es imprescidible en todas las pacientes, sobretodo si lo que se ve en la ecografía concuerda con los valores de FSH y Estradiol.  Así que no os agobiéis si no os la han pedido la HAM de entrada.   Seguramente, no era necesaria.

 

 

El reposo

Parece que nunca va a ser suficiente todo lo que se ha dicho sobre el reposo después de la transferencia.  Todavía hoy veo miradas de pánico en muchas de las pacientes cuando les levantamos de la camilla de transferencia.    ¿Seguro que no se caen? ¿Puedo ir ahora al lavabo? Tengo que subir unas escaleras hasta llegar a casa, ¿hay algún problema? ¿puedo coger en brazos al otro niño que tengo? Como éstas, muchas otras preguntas aparecen de repente.

El reposo

Imagínaos el endometrio como una red de pequeños vasos sanguíneos, formando una especie de “esponja de coral” con agujeritos casi microscópicos donde se va a depositar el embrión.  Si pensáis en ello, entenderéis que los embriones no se podrán caer por el hecho de cambiar la posición corporal, ni por ir al baño, ni por subir escaleras, ni por coger a un niño pequeño en brazos… Otra cosa es que implanten o no, pero eso, desgraciadamente, no dependerá de nada de lo que hagamos.  Y digo desgraciadamente porque ojalá la evidencia científica fuese otra, y pudiera decir que si la paciente se quedara estirada en la cama durante tres días aumentaría su tasa de embarazo.  Pero nada más lejos de la realidad.

Por eso, cada vez más, la recomendación de los especialistas es la de mantener una vida normal.  Al final, el sentido común (que es el menos común de los sentidos) debe prevalecer sobre ideas que no nos van a aportar nada, más bien al contrario, pueden ser perjudiciales porque aumentan la ansiedad de esos días de espera ya de por si desesperantes.  La naturaleza es muy sabia, no lo olvidemos.

Y después de la beta positiva, ¿qué?

Para muchas parejas, llegar a conseguir una prueba de embarazo positiva es un logro que no habían alcanzado nunca.  De ahí, la alegría que supone ese resultado. Y lógicamente, no es para menos.

Pero es importante recordar estos datos: en la especie humana, la tasa de abortos es alrededor de un 15% de las gestaciones clínicas. Y este valor llega a doblarse si incluimos los embarazos tempranos (con beta positiva). Por lo tanto, si extrapolamos, entre un 25 y 30% de las parejas con una beta positiva no tendrán un embarazo evolutivo.

Y despues de la beta positiva que

Cuando hablo con los pacientes, me doy cuenta de que todos ellos se han preparado y asumen un fracaso en el tratamiento. Pero para la mayoría, ese fracaso implica una beta negativa. Muy pocos son realmente conscientes de que la beta positiva no es, ni mucho menos, el final del camino.

Un camino que ha sido muy duro.  Por eso, el resultado positivo parece ser la recompensa final.  Pero, desgraciadamente, ésta es una carrera de obstáculos, y muchas veces, no sólo no será el final sino que será el inicio de otro difícil periodo: el de las primeras semanas de embarazo.

Por encima de todo, las pérdidas.  La angustia de sangrar estando embarazada sólo la saben aquellos que han pasado por algo así antes.  Pérdidas caprichosas que pueden aparecer desde días antes de la beta, el mismo día o incluso sin venir a cuento días más tarde, acompañadas de dolores abdominales que nadie explicó que se podrían tener. Es una montaña rusa de sentimientos. Alegría, prudencia y desesperación ante el sangrado. Y muchas preguntas sin respuesta: después de todo lo que he pasado, ¿por qué a mi? ¿he hecho algo mal?

La realidad es que las pérdidas son bastante frecuentes, y no siempre indican que el embarazo no vaya a evolucionar. De hecho, muchas veces, el aborto se diagnostica  con una ecografía de rutina, en pacientes que no han tenido ningún sangrado. Lo que es evidente es que, ante las pérdidas, debemos disminuir la actividad física (así como evitar la relaciones sexuales) y aumentar los controles ecográficos para ver la evolución. Y sólo podemos esperar. Esperar que ese embrión siga adelante…

Y después… cruzar los dedos e ir superando el resto de etapas del embarazo. Todo un reto para esos embriones. Por algo lo llaman el milagro de la vida.

 

 

 

 

La inseminación artificial

La inseminacion artificialCuando una pareja no consigue un embarazo y acude a un centro de reproducción asistida,  normalmente prefiere empezar por un tratamiento “poco agresivo”.

Realmente, el tratamiento más fácil es el que llamamos coito dirigido, es decir, realizamos una mínima estimulación ovárica,  controlamos ecográficamente el día de la ovulación y planificamos los días que se deben mantener relaciones.  Esta técnica está indicada sobretodo en aquellas mujeres que presentan exclusivamente un problema de anovulación (y que sin tratamiento pueden pasar semanas antes de que ovulen).

Si subimos un escalón más de “complejidad” nos encontramos con la inseminación artificial.  Esta técnica ha sido durante años ampliamente utilizada y todavía tiene su indicación.  Es sencilla, fácil y sin las complicaciones de la FIV, pero lógicamente, la tasa de embarazo es significativamente menor (entre un 15-18%).

¿Y qué parejas son candidatas a probar inseminaciones?  En principio, los mejores resultados los tenemos en mujeres menores de 38 años, con menos de dos años de esterilidad y con un factor masculino leve.

A día de hoy todavía existe mucha controversia sobre si indicar inseminaciones en mujeres con una trompa obstruída, con endometriosis o con edades por encima de 38, ya que las probabilidades en estos casos bajan considerablemente.

Aún así, en medicina (como en otros aspectos de la vida) las probabilidades son eso, estadística.  Y por eso entiendo que muchas parejas que no tienen un criterio claro de FIV quieran probar la inseminación artificial; pero eso sí, los especialistas debemos ser claros con respecto a los resultados y sobretodo, detectar algo que es muy importante y no está en los libros: el desgaste psicológico, que en mi experiencia,  es muy alto ya que las expectativas de la inseminación artificial desgraciadamente no se corresponden con los resultados reales.

Así que, en mi opinión, considero que probar con técnicas sencillas (sobretodo la inseminación) antes de hacer una FIV es una buena opción siempre que tengamos posibilidades razonables de conseguir embarazo, pero teniendo muy claro que abusar de ellas puede ocasionar un excesivo desgaste emocional que a la larga no nos beneficiará en absoluto.

La vitrificación de óvulos.

La vitrificacion de ovulosHasta hace pocos años, sólo podíamos congelar embriones, así que la posibilidad de vitrificar óvulos ha revolucionado de nuevo la fecundación “in vitro” permitiendo preservar la fertilidad femenina.

Existen varias situaciones en las que decidimos utilizar esta técnica. La primera es, cuando queremos preservar la fertilidad de aquellas pacientes que, en edad fértil, son diagnosticadas de algún tipo de cáncer que requiera de un tratamiento oncológico (quimioterapia o radioterapia).

Estos tratamientos pueden producir una reducción importante, y a veces completa, de la reserva de óvulos, produciendo problemas de fertilidad o incluso, un fallo ovárico prematuro. En estos casos, si la paciente no tiene pareja, o si aún teniendo, le supone un problema moral congelar embriones, se le pueden extraer los óvulos y guardarlos antes de iniciar la quimio o la radioterapia.

Otra de las situaciones por la que se vitrifican óvulos (la que más demanda está teniendo hoy en día) es para preservar la fertilidad en mujeres que no buscan un embarazo ahora pero que no descartan la maternidad en el futuro y que, sabiendo que la calidad de los óvulos empeora con la edad, quieren mantener intactas sus posibilidades de embarazo.

Me gustaría remarcar una cosa importante que deberían de tener en cuenta aquellas pacientes que se están planteando vitrificar sus óvulos: este tratamiento cumple con sus expectativas si los óvulos son de mujeres menores de 35 años. ¿Y esto qué quiere decir? pues algo que parece obvio pero que no tienen claro muchas mujeres, y es que para poder “preservar la fertilidad” ha de EXISTIR una buena fertilidad. Y por encima de los 35 (y sobretodo 38 años) los óvulos que vitrifiquemos no están garantizando que puedan conseguir un embarazo en el futuro.

Así que, una reflexión: de poco sirve que una paciente vitrifique óvulos con 40 años y que deposite en ellos todas las esperanzas de conseguir futura maternidad , porque a esa edad la probabilidad de que esos óvulos sobrevivan a la descongelación posterior y consigan buenos embriones es realmente baja.