¿Realmente vale la pena hacer una estimulación suave?

estimulacion-suaveLa fama de la estimulación ovárica tuvo una época difícil  durante unos años ya que se ha creído que la estimulación ovárica empeoraba la calidad ovocitaria, por lo que se recomendaba no forzar la máquina porque si conseguíamos muchos óvulos, perdíamos calidad y no valía la pena hipotecar la calidad por aumentar el número.

Esta creencia, por la que nos hemos regido los ginecólogos durante mucho tiempo, culpando a la gran respuesta ovárica si los óvulos no eran de buena calidad, se ha desmoronado con los últimos estudios.

Así pues, no sólo se ha visto que la estimulación ovárica no es la causante de la baja calidad ovárica, sino que además se ha desmostrado que la tasa de embarazo es proporcional al número de ovocitos conseguidos.  Por lo tanto, se cumple una premisa muy simple, a más óvulos, más posibilidades de conseguir gestación.

Así pues, aquellas tendencias a hacer “mild stimulation” (estimulación suave) han perdido vigencia desde que esta premisa se ha podido demostrar.

Lo que es innegable, es que a mayor número de óvulos, aumenta el número de óvulos de baja calidad.  Es como si el exceso fuera a expensas de óvulos no tan buenos.  Por eso, el número final de embriones suele ser  proporcionalmente menor cuantos más óvulos he conseguido. Para que me entendáis, una paciente de la que obtenemos 10 ovocitos, puede que consiga 5 o 6 embriones, mientras que en una chica a la que le extraemos 25 a lo mejor conseguimos 10 (la proporción es menor cuantos más óvulos tenemos, pero el número absoluto es normalmente mayor en el segundo caso).

Por eso, desde que hemos sido capaces de demostrar que la estimulación ovárica no tiene es sí misma capacidad para alterar la calidad ovocitaria, y sabiendo que le estamos dando más opciones a la paciente cuántos más óvulos consigamos, creemos que la estimulación suave ha perdido su utilidad en la mayoría de casos

En las únicas situaciones en que podemos seguir haciendo estimulaciones suaves, sería en aquellas pacientes con muy baja reserva ovárica, donde la previsión es conseguir 1 o 2 óvulos. En estas pacientes, dosis de medicación más altas no les van a suponer un beneficio, por lo que vale la pena utilizar pautas más suaves y ahorrarles así un gasto importante.

Pasito a pasito vamos avanzando al tener mayor conocimiento de todas las etapas.  Es así como mejoramos día a día los resultados de las técnicas de Reproducción Asistida.

Y vosotros, ¿para cuándo?

Esta vez voy a hacer una pequeña incursión en el campo de la psicología (por cierto, os recomiendo el blog “Psicofertilidad” de mi compañera Helga).   Y la verdad es que es una pena que este post sólo lo lean personas que ya están muy familiarizadas con los tratamientos de reproducción asistida, porque debería leerlo todo el mundo: padres, tíos, cuñados y demás familiares y amigos de cualquier pareja que no está embarazada después de un tiempo que socialmente se considera “normal”.

La experiencia me ha enseñado que, a la angustia que viven las personas que no consiguen un embarazo de manera natural se suma el tener que oír la ya famosa frase: Y vosotros, ¿para cuándo?

Y-vosotros-para-cuando

Es cierto que, en esta vida, no somos conscientes de los problemas que existen hasta que no te pasa a ti o a alguien muy cercano.  Y con el tema de conseguir un embarazo, pasa igual.  Si tu amiga, suegra o cuñada han tenido tres hijos y siempre se han quedado en el primer o segundo mes, puede ser que no entiendan que haya mujeres que no lo tengan tan fácil. Y aunque sabemos que la pregunta en cuestión se hace con la mejor intención del mundo, duele.

Hay pacientes que tienen la necesidad de explicar cada etapa de este proceso a todos sus allegados y amigos, pero otros (y creo que son la mayoría) prefieren llevarlo discretamente, sin comentar nada a nadie o a casi nadie.

Así, pues, POR FAVOR, no volváis a preguntar nunca a ningún conocido para cuándo un embarazo, ni tan siquiera preguntéis, a aquellas parejas que ya tienen un hijo, para cuando el segundo (la esterilidad secundaria también existe).

El proceso de ser padres en muchas parejas conlleva un desgaste psicológico tan importante, que esa inocente pregunta, puede causar mucho sufrimiento. Aprendamos a ser respetuosos.

 

 

 

 

La Hormona Antimulleriana, ¿qué es?

La Hormona Antimulleriana que esCuando acude una pareja para estudio de esterilidad, debemos hacer varias pruebas iniciales que conforman el estudio básico.  Incluímos un seminograma, una analítica hormonal, una ecografía y la histerosalpingografía que es la prueba que me permite ver la permeabilidad de las trompas (esta última no siempre se solicita, sólo en los casos que vayamos a hacer inseminación artificial).

Dentro de la analítica hormonal, solicitamos las hormonas “tradicionales” que me informan sobre la reserva ovárica, es decir, de la cantidad de óvulos que le quedan al ovario. Así, encontramos la FSH, la LH y el Estradiol. De siempre las hemos solicitado porque nos ayudan y nos dan una primera visión,  y sobretodo porque su detección es muy barata (punto muy importante sobretodo en pruebas que se piden de entrada a todas las pacientes).

Como todo lo sencillo, tienen algunos “handicaps”:  el principal es que son hormonas que varían a lo largo del ciclo hormonal, y que para poder interpretarlas correctamente, la analítica debe pincharse entre el 2º y 4º día del ciclo (contando como día 1 el primer día de sangrado menstrual).

Otro de los problemas es que entre ellas tienen mucha relación y pueden dar resultados de falsa normalidad, por lo que es importante saber interpretar los resultados.

Por todo esto, hace unos años se desarrolló la determinación de la Hormona Antimulleriana (H.A.M) que también nos informa de la reserva ovárica  y que no tiene las limitaciones de las anteriores. Es decir, se puede hacer la analítica en cualquier día del ciclo y no interfiere con otras hormonas. Por contra, es más cara.

¿Es obligatorio, entonces, hacer el estudio de la H.A.M  a todas las pacientes para conocer la reserva ovárica?  La respuesta es no.  ¿Y entonces, cuándo la pedimos? La realidad es que nos aporta una información valiosa en casos en los que hay alguna discordancia  entre el nivel de FSH, la edad y la ecografía de los ovarios (lo que llamamos el recuento de folículos antrales, muy útil también para valorar la reserva). También es útil en pacientes con baja reserva ovárica, porque nos ayuda a cuantificar realmente cómo están los ovarios.

Como veis, no es imprescidible en todas las pacientes, sobretodo si lo que se ve en la ecografía concuerda con los valores de FSH y Estradiol.  Así que no os agobiéis si no os la han pedido la HAM de entrada.   Seguramente, no era necesaria.

 

 

El reposo

Parece que nunca va a ser suficiente todo lo que se ha dicho sobre el reposo después de la transferencia.  Todavía hoy veo miradas de pánico en muchas de las pacientes cuando les levantamos de la camilla de transferencia.    ¿Seguro que no se caen? ¿Puedo ir ahora al lavabo? Tengo que subir unas escaleras hasta llegar a casa, ¿hay algún problema? ¿puedo coger en brazos al otro niño que tengo? Como éstas, muchas otras preguntas aparecen de repente.

El reposo

Imagínaos el endometrio como una red de pequeños vasos sanguíneos, formando una especie de “esponja de coral” con agujeritos casi microscópicos donde se va a depositar el embrión.  Si pensáis en ello, entenderéis que los embriones no se podrán caer por el hecho de cambiar la posición corporal, ni por ir al baño, ni por subir escaleras, ni por coger a un niño pequeño en brazos… Otra cosa es que implanten o no, pero eso, desgraciadamente, no dependerá de nada de lo que hagamos.  Y digo desgraciadamente porque ojalá la evidencia científica fuese otra, y pudiera decir que si la paciente se quedara estirada en la cama durante tres días aumentaría su tasa de embarazo.  Pero nada más lejos de la realidad.

Por eso, cada vez más, la recomendación de los especialistas es la de mantener una vida normal.  Al final, el sentido común (que es el menos común de los sentidos) debe prevalecer sobre ideas que no nos van a aportar nada, más bien al contrario, pueden ser perjudiciales porque aumentan la ansiedad de esos días de espera ya de por si desesperantes.  La naturaleza es muy sabia, no lo olvidemos.

Y después de la beta positiva, ¿qué?

Para muchas parejas, llegar a conseguir una prueba de embarazo positiva es un logro que no habían alcanzado nunca.  De ahí, la alegría que supone ese resultado. Y lógicamente, no es para menos.

Pero es importante recordar estos datos: en la especie humana, la tasa de abortos es alrededor de un 15% de las gestaciones clínicas. Y este valor llega a doblarse si incluimos los embarazos tempranos (con beta positiva). Por lo tanto, si extrapolamos, entre un 25 y 30% de las parejas con una beta positiva no tendrán un embarazo evolutivo.

Y despues de la beta positiva que

Cuando hablo con los pacientes, me doy cuenta de que todos ellos se han preparado y asumen un fracaso en el tratamiento. Pero para la mayoría, ese fracaso implica una beta negativa. Muy pocos son realmente conscientes de que la beta positiva no es, ni mucho menos, el final del camino.

Un camino que ha sido muy duro.  Por eso, el resultado positivo parece ser la recompensa final.  Pero, desgraciadamente, ésta es una carrera de obstáculos, y muchas veces, no sólo no será el final sino que será el inicio de otro difícil periodo: el de las primeras semanas de embarazo.

Por encima de todo, las pérdidas.  La angustia de sangrar estando embarazada sólo la saben aquellos que han pasado por algo así antes.  Pérdidas caprichosas que pueden aparecer desde días antes de la beta, el mismo día o incluso sin venir a cuento días más tarde, acompañadas de dolores abdominales que nadie explicó que se podrían tener. Es una montaña rusa de sentimientos. Alegría, prudencia y desesperación ante el sangrado. Y muchas preguntas sin respuesta: después de todo lo que he pasado, ¿por qué a mi? ¿he hecho algo mal?

La realidad es que las pérdidas son bastante frecuentes, y no siempre indican que el embarazo no vaya a evolucionar. De hecho, muchas veces, el aborto se diagnostica  con una ecografía de rutina, en pacientes que no han tenido ningún sangrado. Lo que es evidente es que, ante las pérdidas, debemos disminuir la actividad física (así como evitar la relaciones sexuales) y aumentar los controles ecográficos para ver la evolución. Y sólo podemos esperar. Esperar que ese embrión siga adelante…

Y después… cruzar los dedos e ir superando el resto de etapas del embarazo. Todo un reto para esos embriones. Por algo lo llaman el milagro de la vida.

 

 

 

 

La inseminación artificial

La inseminacion artificialCuando una pareja no consigue un embarazo y acude a un centro de reproducción asistida,  normalmente prefiere empezar por un tratamiento “poco agresivo”.

Realmente, el tratamiento más fácil es el que llamamos coito dirigido, es decir, realizamos una mínima estimulación ovárica,  controlamos ecográficamente el día de la ovulación y planificamos los días que se deben mantener relaciones.  Esta técnica está indicada sobretodo en aquellas mujeres que presentan exclusivamente un problema de anovulación (y que sin tratamiento pueden pasar semanas antes de que ovulen).

Si subimos un escalón más de “complejidad” nos encontramos con la inseminación artificial.  Esta técnica ha sido durante años ampliamente utilizada y todavía tiene su indicación.  Es sencilla, fácil y sin las complicaciones de la FIV, pero lógicamente, la tasa de embarazo es significativamente menor (entre un 15-18%).

¿Y qué parejas son candidatas a probar inseminaciones?  En principio, los mejores resultados los tenemos en mujeres menores de 38 años, con menos de dos años de esterilidad y con un factor masculino leve.

A día de hoy todavía existe mucha controversia sobre si indicar inseminaciones en mujeres con una trompa obstruída, con endometriosis o con edades por encima de 38, ya que las probabilidades en estos casos bajan considerablemente.

Aún así, en medicina (como en otros aspectos de la vida) las probabilidades son eso, estadística.  Y por eso entiendo que muchas parejas que no tienen un criterio claro de FIV quieran probar la inseminación artificial; pero eso sí, los especialistas debemos ser claros con respecto a los resultados y sobretodo, detectar algo que es muy importante y no está en los libros: el desgaste psicológico, que en mi experiencia,  es muy alto ya que las expectativas de la inseminación artificial desgraciadamente no se corresponden con los resultados reales.

Así que, en mi opinión, considero que probar con técnicas sencillas (sobretodo la inseminación) antes de hacer una FIV es una buena opción siempre que tengamos posibilidades razonables de conseguir embarazo, pero teniendo muy claro que abusar de ellas puede ocasionar un excesivo desgaste emocional que a la larga no nos beneficiará en absoluto.

La vitrificación de óvulos.

La vitrificacion de ovulosHasta hace pocos años, sólo podíamos congelar embriones, así que la posibilidad de vitrificar óvulos ha revolucionado de nuevo la fecundación “in vitro” permitiendo preservar la fertilidad femenina.

Existen varias situaciones en las que decidimos utilizar esta técnica. La primera es, cuando queremos preservar la fertilidad de aquellas pacientes que, en edad fértil, son diagnosticadas de algún tipo de cáncer que requiera de un tratamiento oncológico (quimioterapia o radioterapia).

Estos tratamientos pueden producir una reducción importante, y a veces completa, de la reserva de óvulos, produciendo problemas de fertilidad o incluso, un fallo ovárico prematuro. En estos casos, si la paciente no tiene pareja, o si aún teniendo, le supone un problema moral congelar embriones, se le pueden extraer los óvulos y guardarlos antes de iniciar la quimio o la radioterapia.

Otra de las situaciones por la que se vitrifican óvulos (la que más demanda está teniendo hoy en día) es para preservar la fertilidad en mujeres que no buscan un embarazo ahora pero que no descartan la maternidad en el futuro y que, sabiendo que la calidad de los óvulos empeora con la edad, quieren mantener intactas sus posibilidades de embarazo.

Me gustaría remarcar una cosa importante que deberían de tener en cuenta aquellas pacientes que se están planteando vitrificar sus óvulos: este tratamiento cumple con sus expectativas si los óvulos son de mujeres menores de 35 años. ¿Y esto qué quiere decir? pues algo que parece obvio pero que no tienen claro muchas mujeres, y es que para poder “preservar la fertilidad” ha de EXISTIR una buena fertilidad. Y por encima de los 35 (y sobretodo 38 años) los óvulos que vitrifiquemos no están garantizando que puedan conseguir un embarazo en el futuro.

Así que, una reflexión: de poco sirve que una paciente vitrifique óvulos con 40 años y que deposite en ellos todas las esperanzas de conseguir futura maternidad , porque a esa edad la probabilidad de que esos óvulos sobrevivan a la descongelación posterior y consigan buenos embriones es realmente baja.

Los abortos de repetición (II)

Existen causas demostradas que dan lugar a abortos de repetición. La más frecuente es la causa genética. De hecho, se estima que un 50% de los abortos habituales puede ser debido a una alteración de la genética embrionaria.
Otra de las causas demostradas es el llamado síndrome antifosfolipíco. Es un transtorno de la coagulación que, de no ser tratado, puede dar lugar a la formación de trombos en los vasos que llegan al embrión. Estos trombos son verdaderos “tapones” que impiden la llegada de sangre al embrión y, por lo tanto, su evolución.
Existen también otras alteraciones de la coagulación asociadas a los abortos de repetición, como el Factor V de Leyden o la mutación de la protrombina.
Las alteraciones de la anatomía del útero, como la presencia de un tabique o “septo” en el útero, algunas enfermedades endocrinas (como la diabetes o el hipotiroidismo) o autoinmunes, también pueden ser causa de dichos abortos.

Los abortos de repeticion II

Un nuevo campo de estudio están siendo las causas inmunes. Los procesos inmunes son vitales para nuestra supervivencia ya que nos permiten eliminar virus, bacterias o cuerpos extraños. Nuestro organismo los detecta y envía una serie de células que los destruyen (o al menos lo intentan). Se sabe que, en condiciones normales, en la mujer embarazada tienen lugar unos mecanismos que hacen que su cuerpo acepte el embrión. Es decir, en el útero gestante, de alguna manera, los procesos van a favor de la protección de ese cuerpo extraño que es el embrión. Si estos cambios fallan, se puede producir un rechazo que lleve a la pérdida del embrión.

El tratamiento de los abortos de repetición irá dirigido, lógicamente, a la causa del problema. Desde el uso de heparina y aspirina en los problemas de coagulación hasta la posibilidad de realizar un estudio genético del embrión previo a la transferencia para evitar abortos de causa genética, pasando por la realización de cirugía si existiese un problema en el útero… Lo importante es adecuar el tratamiento a cada pareja. El uso de corticoides, o la sensibilización con células paternas en el caso de que el problema sea inmunológico (lo que se conoce por la “vacuna” cuando los anticuerpos antipaternales son bajos) son tratamientos que todavía están en fase de experimentación.

Algo que sí se ha demostrado, en aquellas mujeres con abortos de repetición a las que no llegamos a diagnosticar la causa, es que sólo el hecho de realizar un control muy exhaustivo al inicio del embarazo puede aumentar la tasa de embarazo evolutivo del 30 al 70%. Es lo que llaman el “tender loving care”.

Por lo tanto, sólo si hacemos un completo estudio previo, si cuidamos como se debe a estas pacientes (nosotros les hacemos controles ecográficos semanales) y si estamos abiertos a nuevos tratamientos, podremos conseguir nuestro objetivo final.

Los síntomas después de la transferencia

La transferencia embrionaria es el último contacto que tengo con los pacientes antes de saber si ha funcionado o no el tratamiento. Es un momento muy emocionante, la culminación de muchas horas de dudas y miedos, en el que los pacientes pueden seguir todo el proceso, viendo incluso sus embriones por una pantalla. A pesar de haber hecho muchísimas transferencias, reconozco que me sigue pareciendo un milagro de la ciencia…

Los sintomas despues de la transferencia

Una vez hemos acabado, y mientras la paciente está unos minutos en reposo en la misma camilla donde se ha realizado la transferencia, me gusta aclarar los últimos conceptos.

De entrada, que la medicación que están siguiendo no la pueden dejar bajo ningún concepto hasta que sepamos el resultado de la prueba de embarazo y, si es positiva, deberán continuar con esa medicación unas semanas más.

También comento los diferentes síntomas que pueden aparecer en esos días. Siento decir que no existen síntomas específicos de embarazo. Cualquiera de los síntomas que aparecen pueden deberse tanto a un embarazo como a la progesterona que administramos como suplemento a todas las pacientes que se someten a una FIV . Así, si sangro, me duele el abdomen o me duelen los pechos, puede ser que se esté iniciando un embarazo, o puede que no…

Incidiré en el sangrado, por ser el síntoma que más preocupa a todos. A veces la paciente puede empezar a sangrar los días previos a la prueba de embarazo. Algunas parejas creen que si hemos transferido dos embriones y finalmente sólo implanta uno, el otro se expulsa sangrando. No es cierto, si un embrión no se implanta no crece y punto. El sangrado puede deberse precisamente a la implantación del que sí que va a seguir adelante.

Por eso, ese sangrado no necesariamente quiere decir que el tratamiento no haya funcionado, puede aparecer porque ha habido una implantación embrionaria.

Otras veces, desgraciadamente, el sangrado es ya un aviso de que vendrá la menstruación.

El que una paciente sangre unos días antes de la prueba ni descarta ni asegura un embarazo. Sólo podemos esperar y confirmarlo con la realización de una prueba de embarazo (BHCG) en sangre.

Por cierto, voy a aclarar algo que también genera muchas dudas: la BHCG se debe hacer un día u otro en función de la evolución que tengan los embriones transferidos, es decir, que si transferimos un embrión de día +3 se debe hacer a los 11 días, pero si transferimos un blasto (+5) la prueba ya será válida a los 9 días.

Después de esta explicación, intento convencer a las pacientes que no se observen ni se “escuchen” mucho esos días. Sé que es practicamente imposible. Sólo aquellas mujeres que han pasado por un tratamiento de reproducción asistida pueden entender los sentimientos que se tienen esos días. Pero el no dar tanta importancia a los síntomas, nos puede ayudar a sobrellevar mejor la espera.

Un poco de teoría: La punción folicular (1)

Un poco de teoria La puncion folicular 1Uno de los principales temores de las pacientes que se someten a una FIV es  la punción folicular.  Es un momento que plantea muchas dudas y también ¿por qué no decirlo?, cierto temor.  No en vano, para muchas mujeres será la primera vez que entren en un quirófano. Preguntas como: ¿Cuánto tiempo se tarda en hacer la punción? ¿Me voy a enterar? ¿Me van a dormir “entera”? aparecen siempre que hablo de la punción.

La punción folicular precisa, casi siempre, de sedación.  La sedación es un tipo de anestesia en la que se utiliza un hipnótico (normalmente el propofol) que es el que hace la paciente no se entere de nada los minutos que tarda el ginecólogo en pinchar con una aguja que, guiada por ecografía, atraviesa la vagina y llega al interior de todos y cada uno de los folículos.  Esa aguja va conectada a un sistema de aspiración, por lo que se va aspirando el líquido de todos los folículos. Como podréis suponer, no es lo mismo pinchar 4 folículos que 20.  El tiempo de la punción puede variar de pocos segundos a varios minutos.  Durante este tiempo, la paciente está “inconsciente” pero es capaz de respirar por si misma (a diferencia de la anestesia general, que necesita de la ayuda de una máquina para respirar).

La confusión entre muchas pacientes aparece porque mucha gente cree que sólo existen dos tipos de anestesia: “la que me duermen de cintura para abajo o la que me duermen entera”.  De ahí que popularmente se confunda la sedación con la anestesia general.  Pero nada más lejos de la realidad.  La recuperación de una sedación es muy rápida.  En poco mas de una hora, la paciente está bien como para desayunar y ser dada de alta.Espero haber solucionado algunas dudas.  Para no hacer tan largo este post, en el siguiente hablaré de las posibles complicaciones.