La Ética en Medicina de la Reproducción

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A raiz de una noticia que apareció no hace mucho en la que se veía a una pareja de ancianos indios que había conseguido ser padres, muchos de mis amigos y familiares me preguntaron si eso era posible.  La respuesta es que técnicamente sí se puede, ya que la edad de la mujer que quiere gestar no condiciona, en principio, la tasa de embarazo, siempre que los óvulos que se utilicen sean óvulos jóvenes con alta capacidad de implantación.

Otra cosa muy distinta es si se debe hacer.  La ley española 14/2006, de 26 de Mayo sobre técnicas de Reproducción Asistida no limita a una edad concreta el que una mujer pueda someterse a un tratamiento de reproducción asistida (…1. Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente cuando haya posibilidades razonables de éxito, no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descendencia y previa aceptación libre y consciente de su aplicación por parte de la mujer, que deberá haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de éxito, así como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicación…).

Si bien es cierto que no limita la edad, sí que expone claramente que no debe suponer un riesgo de salud.  Por todo ello, los centros de Reproducción españoles consensuaron limitar a 50 años la edad en la que aceptamos que una mujer  se someta a un tratamiento de recepción de óvulos. ¿ Y por qué esa edad?  Pues porque ese es el límite que propone la naturaleza, ya que la media de edad en la que una mujer entra en la menopausia es precisamente esa, los 50 años.

Como veís, aquí es imposible encontrarnos con estos casos de maternidad tan avanzada. Y no porque no contemos con los medios técnicos (recordad que España es uno de los paises de referencia mundial en el campo de la Reproducción Humana) sino porque también es nuestro deber velar por el bienestar de la posible descendencia.

 

 

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El ovario poliquístico

ovarios-poliquisticos-blogEn mi afán porque conozcáis un poco más las enfermedades relacionadas con la esterilidad (ya lo hice en otro post con la endometriosis) y por indicación vuestra, en este post aclararé en qué consiste el ovario poliquístico.

En realidad, el síndrome del ovario poliquístico (SOP) es un transtorno que lleva asociado varios síntomas, todos ellos como consecuencia de las alteraciones hormonales que se producen. Se trata de la patología endocrina más común en la mujeres en edad reproductiva.

Lo primero que tengo que aclarar es que no todas las mujeres con ovario poliquístico van a manifestar todos los síntomas ni con la misma intensidad.  Pero sí que hay unos síntomas que son comunes para poder diagnosticar esta patología.  De todos,  el más común es la anovulación (o oligo-ovulación), diagnosticada en aquellas mujeres que tienen ciclos de más de 35 días (algunas incluso pueden estar meses sin menstruar).

Otros de los síntomas muy frecuentes son la aparición de acné y vello en zonas como la cara, el abdomen, la parte interior de los muslos o la espalda (lo llamamos hirsutismo) producido por el desequilibrio entre los estrógenos (hormonas femeninas) y los andrógenos (hormonas masculinas).

Por último, pero no por ello lo menos importante, el SOP también está asociado a alteraciones metabólicas como la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes…

A pesar de que hace años se que conoce esta patología, todavía no queda muy claro el por qué aparece.  Así, creemos que es una combinación factores genéticos y ambientales los que finalmente hacen que aparezca el SOP.

También tiene una imagen ecográfica asociada, ya que estas mujeres suelen tener unos ovarios con muchos folículos antrales dispuestos muchas veces de una manera característica (el “signo del collar de perlas”). Pero cuidado, hay que saber diferenciar entre el ovario de aspecto “poliquístico” y el ovario multifolicular, en el que hay muchos folículos distribuidos por todo el ovario, típico de chicas jóvenes con buena reserva de óvulos que NO tienen SOP.  Muchas veces me he encontrado en la consulta pacientes que dicen: cuando era joven me dijeron que tenía los ovarios poliquísticos… pero ni tenían alteraciones de la menstruación ni ningún otro síntoma asociado, sólo tenían unos ovarios con muchos pequeños folículos antrales.  Sólo por tener esta imagen ecográfica no se  diagnostica un SOP.

¿Y qué supone tener un SOP? Si la mujer todavía no quiere ser madre, lo que hay que hacer es tomar unos anticonceptivos con efecto antiandrogénico para mantener la regulación hormonal y que desaparezcan el acné o el hirsutismo. Y si la mujer busca un embarazo, como la anovulación genera, evidentemente, esterilidad, deberemos estimular el ovario con fármacos que induzcan la ovulación (acetato de clomifeno, FSH, HMG…).  A veces, la dificultad de la inducción de la ovulación está en que no todos los ovarios poliquísticos responden a los mismos fármacos ni con la misma dosis, con lo que tendremos que ir probando hasta lograr una dosis adecuada con la que consigamos el crecimiento de uno o como mucho dos folículos. En casos extremos, esta inducción es tan difícil, que pasamos de no conseguir ningún folículo a conseguir muchos, sin término medio.  En estos casos, la opción de hacer una  FIV nos podría evitar el riesgo de gestación múltiple.

El consejo, controlar el peso, llevar una dieta sana y ejercicio físico regular para disminuir las complicaciones que pueden aparecer a largo plazo y pueden ser potencialmente graves (diabetes, enfermedades cardiovasculares…). Por cierto, en cuanto a los problemas de ovulación… es una de las pocas cosas en la vida que mejoran con la edad, ya que, a medida que se cumplen años y va disminuyendo la reserva de folículos antrales, estos ovarios empiezan a funcionar correctamente.  Ironías de la vida.

 

Me han dicho que no me transferirán los embriones en fresco. ¿Por qué?

Como ya os he comentado varias veces, la aparición de la vitrificación embrionaria ha sido una revolución en los tratamientos de reproducción por la altísima tasa de supervivencia de los embriones cuando se desvitrifican. Eso nos ha permitido empezar a valorar cuándo es el mejor momento para transferir los embriones, y no siempre coincide con el ciclo en el que hemos estimulado los ovarios.

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Así, cada vez más, estamos utilizando en nuestra práctica diaria lo que llamamos ciclo segmentado. Es decir, en un primer tiempo realizamos la estimulación de los ovarios, procedemos a la punción folicular, conseguimos embriones y los vitrificamos.  Dejamos que venga la menstruación y así, en un segundo tiempo, planificamos la transferencia embrionaria en el siguiente ciclo.

Como ya sabéis, empezamos a “segmentar” la FIV en pacientes que conseguían muchos óvulos para evitar así el temido síndrome de hiperestimulación ovárica, que tanto nos preocupaba hace años.  Entoces empezamos a ver que si transferíamos los mejores embriones en un ciclo posterior al de la punción en este grupo de pacientes (con unos niveles altos de hormonas en el momento de la punción), la tasa de embarazo subía respecto a aquellas pacientes que se transferían inmediatamente. Por lo tanto, difiriendo la primera transferencia embrionaria en estas pacientes, mejorábamos la seguridad del tratamiento y aumentábamos las tasas de embarazo.

Por eso, en función de la respuesta ovárica a la estimulación, recomendamos no transferir en fresco, vitrificar los óvulos y en un ciclo posterior (que puede ser sin tomar medicación o con tratamiento sustitutivo hormonal) se realiza la transferencia.  Con esto no quiero decir que siempre se deba hacer así, sino que debemos valorar individualmente cada caso y decidir cuál es la mejor opción para poder conseguir así los mejores resultados. De ahí que haya pacientes a las que se lo propongamos antes de empezar el tratamiento, en otras lo valoraremos en función del número de óvulos conseguidos, e incluso puede pasar que a otras ni tan siquiera se lo nombremos.

Parece que todos mis posts acaben igual… individualizar para conseguir los mejores resultados.  Ese es el camino.

 

La preservación de la fertilidad

Hace un tiempo escribí un post en el que hablaba de la vitrificación de óvulos y de cómo esta técnica había sido una verdadera revolución.  Me gustaría centrarme un poco más en la posibilidad de preservar la fertilidad por causa social, es decir, en aquellas mujeres sanas que lo que quieren es parar su reloj biológico.

Preservacion-de-la-Fertilidad

Hoy en día, la maternidad se retrasa cada vez más.  La edad en la que se tiene el primer hijo ha subido exponencialmente en estos años, pasando de los 28 años de media del primer embarazo en los años 80 a los 31 años en la actualidad (datos del INE).  A esto, le unimos la evidencia de que la tasa de embarazo disminuye a medida que vamos cumpliendo años, pasando de una probabilidad del 78% en el grupo de de edad de 25 a 29 años,  a un 63% (entre 30-34 años ) y un 52% (entre 35 y 39 años).

Por todo esto, muchas mujeres que no se plantean un embarazo inminente pero que son conscientes de estos datos, se están informando sobre la posibilidad de “congelar” el tiempo, eliminando la presión que supone el reloj biológico y poder aumentar las tasa de embarazo en un futuro.  Eso sí, hay que saber explicar a la paciente que solicita este tratamiento que la vitrificación de óvulos da libertad para aplazar la maternidad, pero no puede asegurar al 100% un embarazo.

La gran mayoría de las mujeres que vienen a la consulta han meditado mucho sobre el tema y quieren que les expliques exactamente cuál es el procedimiento y ponerse manos a la obra.  También hay otras que vienen sin tenerlo claro, con muchas preguntas.  Algunas de estas dudas se repiten invariablemente en casi todas las consultas: si el tratamiento adelanta la menopausia (no lo hace) o si aumenta el riesgo de cáncer (la respuesta también es que no). También me preguntan si existe un mínimo de óvulos con el que puedas tener una cierta garantía, y ese mínimo los últimos estudios lo cifran en 9 óvulos maduros.  O lo que es lo mismo, vitrificar al menos 9 óvulos maduros da una probabilidad de parto del 62% en mujeres por debajo de 39 años.

Y por supuesto, la pregunta del millón: ¿Cuándo es mejor hacer la vitrificación? La respuesta es clara, cuánto antes, mejor.  La edad más recomendable es por debajo de 38 años,  a partir de ahí, se ha de explicar bien que las probabilidades de embarazo bajan, pero si una mujer tiene muy claro que no es el momento de buscar una gestación, siempre será mejor una vitrificación con 39 años, que no hacer nada y ponerse a buscar embarazo a los 43.

Como véis, la técnica nos permite la posibilidad de ajustar nuestro reloj biológico a la realidad social actual.  Y es importante difundirlo para que llegue al mayor número de mujeres.

 

 

 

La maternidad compartida

La Legislación española, en temas de Reproducción Asistida, es una de las más permisivas de Europa.  Por ello, se pueden utilizar gametos donados (semen y óvulos de donantes) para tratamientos de fertilidad, permitiendo así, entre otras opciones, la maternidad en solitario.  Pero también es posible una opción menos conocida como es la maternidad compartida. ¿En qué consiste?

Maternidad-Compartida

La maternidad compartida o ROPA (recepción de óvulos de pareja) se puede plantear en parejas de lesbianas casadas.  En una pareja heterosexual, el hombre autoriza que el semen sea utilizado por la mujer para un proyecto reproductivo.  Es decir, “cede” sus gametos para que se pueda realizar ese tratamiento.  Bajo esta misma premisa, y en igualdad de condiciones, una mujer puede ceder sus óvulos para que sean fecundados y transferidos a su pareja sin incumplir la normativa vigente.  Es decir, se somete a una FIV para conseguir óvulos que se fecundarán con un donante de semen y los embriones resultantes serán transferidos y, si todo va bien, gestados, por su pareja.

Para que se pueda realizar un ROPA, y no se confunda ni con un útero subrogado (ilegal en nuestro país) ni con una donación de óvulos, que por definición, ha de ser un acto altruista, desinteresado y ANÓNIMO, es preciso que haya un documento que acredite la relación que existe entre las dos mujeres, de ahí que se pueda hacer exclusivamente entre parejas casadas.  De lo contrario, se estaría haciendo una donación sin preservar el anonimato de la donante y utilizando un útero subrogado, algo totalmente prohibido en España.

Una vez el bebé ha nacido, la pareja aporta al Registro Civil el consentimiento informado original que en su día entregaron firmado por las dos en la clínica autorizando todo el proceso y… ese bebé pasa a ser hijo de las dos a efectos legales.

 

 

 

Los nuevos análisis para detectar mutaciones, un paso adelante

Desde hace unos meses, han aparecido unos nuevos análisis de sangre que estudian, a partir de una muestra de sangre o saliva, más de doscientas enfermedades genéticas y nos permiten así conocer si somos portadores de alguna de las mutaciones genéticas para esas enfermedades. ¿Y por qué tienen tanto interés estas pruebas?

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Sabemos, hoy en día, que todos somos portadores de mutaciones genéticas.  Algunas de ellas no tienen ninguna importancia clínica pero otras, sí que pueden transmitir enfermedades graves a nuestros hijos.  Cuando una persona es portadora de una mutación  para una enfermedad genética, quiere decir que tiene una de sus dos copias del gen alteradas (esto es, que ha heredado una copia normal de uno de sus padres y otra copia mutada del otro progenitor). Es una persona sana, pero si su pareja tuviera la mala suerte de ser portadora de la misma mutación, la probabilidad de tener un niño afectado de esa enfermedad es del 25 o del 50% en función de si la mutación está en el cromosoma X o en cualquier otro.   Y estamos hablando de enfermedades como la fibrosis quística, la atrofia muscular espinal, la anemia de células falciformes… todas ellas graves.

La aparición de estas pruebas nos puede ayudar a minimizar riesgos genéticos.  Desde algunos Centros de Reproducción Asistida hemos visto estos análisis como un paso adelante en la prevención de estas enfermedades.  Y  creemos que nos dan una información muy valiosa.  Imaginaos que una pareja necesita un donante de semen o una donante de óvulos.  Hasta hace poco, la asignación o “matching” del/la  donante con el receptor/a se hacía en función de las características físicas (y también buscando un grupo sanguineo compatible).   Hoy día, aplicando los tests tanto a los donantes como a la persona con la que vamos a combinar sus gametos , podemos realizar lo que se denomina “matching genético”.  Es decir, seleccionaremos el donante de semen o de óvulos de acuerdo con el cónyugue. De esta manera, evitamos la coincidencia de la misma mutación en el futuro hijo y por tanto, disminuimos el riesgo de enfermedad.

Y no tiene por qué ser entre donante-receptor/a, también se puede plantear entre una pareja que va a utilizar sus gametos…

Como véis, la ciencia avanza muchísimo, y nos permite ir más allá del resultado positivo en un test de embarazo.  La prevención de enfermedades genéticas no es una cuestión de futuro, sino de presente.

 

 

 

 

 

El momento de la transferencia embrionaria

Ya he hablado de la estimulación ovárica y también de la punción folicular.  Creo que la transferencia embrionaria se merece también un post.

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La culminación de todo el proceso. Es el momento en el que esos embriones que habíamos conseguido en una placa del laboratorio se transfieren al útero para que sigan evolucionando y se implanten.

Pero, ¿cómo se hace una transferencia embrionaria? El día de la transferencia, no hace falta que la paciente venga en ayunas puesto que no hay sedación, salvo en casos muy concretos por algún problema asociado, como el vaginismo o úteros con entradas muy tortuosas. Excepto en estos casos, es un proceso casi indoloro (y digo casi, por la posible molestia de la colocación del espéculo). Lo podríamos comparar con la revisión ginecológica anual.

Normalmente se realizan en salas acondicionadas para la transferencia dentro del mismo laboratorio de Embriología.  La única recomendación que hacemos es que la paciente venga con la vejiga un poco llena porque hacemos una ecografía abdominal que nos permite ver el útero en el momento de introducir el catéter. Y ya sé que es muy difícil de controlar, pero un poco llena no quiere decir “a punto de explotar”, quiere decir no hacer pipí desde un rato antes de entrar, con eso ya está bien.  En el afán de intentar hacer todo lo mejor posible, hay pacientes que entran casi llorando por no poder aguantarse más. Y no, esta no es la mejor situación para hacer una transferencia.  La paciente ha de poder estar tranquila y quedarse un ratito estirada después sin problemas.

Lo primero que hacemos, después de colocar el espéculo y poder así ver el cuello del útero, es limpiar los posibles restos de progesterona o flujo vaginal que puedan estar en el orificio de la entrada cervical con un poco de suero.

Los catéteres que se utilizan en las transferencias embrionarias son unas cánulas que acostumbran a tener una vaina externa, más gruesa, que es la que hace de guía, y otra vaina interna muy fina y flexible con la que los embriólogos aspiran los embriones.  Pues bien, el ginecólogo introduce el catéter externo por el orificio cervical hasta que atraviesa el cuello y llega al útero. En esta maniobra necesita la ayuda de un colaborador que realiza la ecografía abdominal mientras tanto, y así el ginecólogo puede comprobar a qué distancia se queda la punta del catéter externo del fondo uterino.

Una vez la vaina externa está dentro, un biólogo saca la placa con los embriones del incubador. Con la ayuda de una lupa binocular (que es parecida a un microscopio de pocos aumentos), utiliza el catéter interno para aspirar una mínima cantidad de medio de cultivo a la vez que también aspira los embriones. Éste es un momento muy especial, ya que los pacientes pueden ver todo lo que está haciendo el embriólogo gracias a una cámara conectada a la lupa. Una vez esos embriones han sido aspirados, el biólogo introduce ese catéter dentro de la vaina que sujeta el ginecólogo, y la dirigirá hasta el lugar más apropiado del útero, donde, con mucho cuidado, se deposita la gota con los embriones.

Una vez finalizada la transferencia, se retiran las dos vainas a la vez y el biólogo comprueba, mediante un lavado exhaustivo del catéter bajo la lupa, que no se haya quedado enganchado ningún embrión. Si así fuera, se repetiría todo nuevamente para reintroducir el embrión que se ha quedado en el catéter, que no ve disminuidas sus posibilidades de embarazo por el hecho de haberse quedado “rezagado”. Yo siempre digo que esos son los más rebeldes,  y alguna paciente me lo ha llegado a confirmar con el paso de los años…

Así pues, creo que la transferencia ha de ser un momento para disfrutar y soñar… que los nervios ya vendrán más tarde.

 

 

 

La hiperestimulación ovárica en la actualidad

Los que llevamos tiempo trabajando en Reproducción Asistida hemos sido testigos de un cambio trascendental: la aparición de unos medicamentos llamados Antagonistas de la GnRh. Estos fármacos han revolucionado los tratamientos de FIV y han conseguido que pase a ser algo anecdótico una de nuestras máximas preocupaciones hasta hace relativamente poco tiempo: el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica con sus complicaciones médicas potencialmente graves.

La hiperestimulacion ovarica en la actualidad

Hace unos años (estoy hablando de 8 o 10 años atrás) cuando te enfrentabas a una paciente con una gran reserva ovárica, casi asumías de entrada que la paciente se iba a hiperestimular a pesar de que le administrases la menor dosis de FSH posible.

Y ¿por qué ahora ya no pasa? Para poder responder a esta pregunta es importante explicar que el principal desencadenante del síndrome de hiperestimulación es la hormona HCG.  Esta hormona está presente en dos momentos clave de la FIV: es la hormona de medicamentos como el Ovitrelle® (que se pinchan 36 horas antes de la punción para que se complete la maduración del óvulo) y es la hormona que aparece si se produce un embarazo.  De ahí que si os hacéis una prueba de embarazo pocos días después de pinchar el Ovitrelle®, puede salir positiva sin estar embarazada, porque el test detectará el HCG del medicamento.

Pues bien, sabiendo que es imprescindible la presencia de HCG para que se desencadene el síndrome de hiperestimulación, es fácil deducir que este síndrome puede aparecer en dos situaciones: como consecuencia de la administración del Ovitrelle (lo que llamamos hiperestimulación precoz porque se inicia poco después de la punción folicular) y en el momento en que se consigue un embarazo en el mismo ciclo de la punción y se empieza a producir HCG de manera natural (o hiperestimulación tardía porque suele aparecer una vez se ha producido la implantación).

Por lo tanto, para poder evitar la hiperestimulación precoz (sobretodo en aquellas pacientes con más de 15-20 folículos, que son las que más riesgo tienen) debemos sustituir el Ovitrelle® por una medicación que no sea HCG pero que también desencadene el último paso de la maduración de los ovocitos (por ejemplo, Procrin®, Decapeptyl®…) Estos fármacos sólo funcionan si se han utilizado los antagonistas de la GnRH durante la estimulación.  De ahí la importancia de su aparición, como os comentaba al principio.

¿Y qué haremos para evitar la hiperestimulación tardía? En ese caso, debemos evitar un embarazo el mismo ciclo de la punción.  Así, en esas pacientes se vitrifican todos los embriones, se espera a que llegue la menstruación y se transfieren en el siguiente ciclo evitando la temida complicación.

Como veis, estas estrategias están aumentando todavía más la seguridad de la FIV. Y aunque al principio los pacientes tienen tantas ganas de conseguir un embarazo que se decepcionan al saber que diferirán la transferencia unas semanas, la espera realmente vale la pena.

 

Me han diagnosticado endometriosis

La endometriosis es una enfermedad de la que todavía se desconoce bien la causa. Se sabe que aparece en mujeres con ciclos menstruales, por lo que se necesitan unos ovarios que funcionen. En la endometriosis se produce una “migración” de tejido del endometrio fuera del útero,  siendo estos focos “ectópicos” los causantes de las lesiones y de la aparición de los quistes ováricos caracterísiticos (los endometriomas).

Y aunque tener endometriosis no está necesariamente ligado a problemas de esterilidad, lo cierto es que se conoce que de un 20 a un 50% de las pacientes diagnosticadas de endometriosis podría desarrollar esterilidad por esa causa.

Hay distintos grados de endometriosis en función de la afectación. Lo habitual es aconsejar una FIV directamente en aquellas pacientes con esterilidad y endometriosis en grado moderado o severo, ya que se asocia a alteraciones de las trompas que hacen que las posibilidades de éxito de la inseminación artificial  en estas pacientes sean realmente bajas.

Endometriosis

Un tema que me gustaría aclarar es si vale la pena operar o no los endometriomas (los llamados “quistes de chocolate”) cuando los diagnosticamos. En general,  lo mejor  es no tocar estos quistes si la paciente se va a someter a una técnica de reproducción asistida. Y ¿por qué? Pues porque cuando operamos un quiste endometriósico, irremediablemente nos llevamos también parte de tejido ovárico sano que está a su alrededor, por lo que estamos disminuyendo la reserva de óvulos de la paciente, y por tanto, estamos mermando sus probabilidades de conseguir un embarazo.

Pero esta norma, como casi todas en Medicina, tiene sus excepciones, ya que si nos encontramos con una paciente con un endometrioma que está afectando a su calidad de vida (hay que tener presente que es una enfermedad que incapacita porque puede producir un dolor muy severo) evidentemente se tiene que operar, ya que el beneficio que obtendrá la paciente con la cirugía supera, con creces,  los daños colaterales que podamos ocasionar.

Últimamente, los avances de la técnica han puesto a nuestra disposición una opción que hasta hace poco ni nos planteábamos: poder vitrificar los óvulos de la paciente a la que se le diagnostica una endometriosis y que todavía no tiene en mente la maternidad.  Así, aunque en un futuro esa endometriosis desencadene una esterilidad o necesite de cirugía, podremos recurrir a esos óvulos guardados aumentado así las opciones de embarazo.

Como podéis ver, es importante que la gente conozca estas nuevas posibilidades que nos brinda la tecnología hoy en día. De nosotros, como especialistas en reproducción, depende el difundirlas.

 

 

 

Y vosotros, ¿para cuándo?

Esta vez voy a hacer una pequeña incursión en el campo de la psicología (por cierto, os recomiendo el blog “Psicofertilidad” de mi compañera Helga).   Y la verdad es que es una pena que este post sólo lo lean personas que ya están muy familiarizadas con los tratamientos de reproducción asistida, porque debería leerlo todo el mundo: padres, tíos, cuñados y demás familiares y amigos de cualquier pareja que no está embarazada después de un tiempo que socialmente se considera “normal”.

La experiencia me ha enseñado que, a la angustia que viven las personas que no consiguen un embarazo de manera natural se suma el tener que oír la ya famosa frase: Y vosotros, ¿para cuándo?

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Es cierto que, en esta vida, no somos conscientes de los problemas que existen hasta que no te pasa a ti o a alguien muy cercano.  Y con el tema de conseguir un embarazo, pasa igual.  Si tu amiga, suegra o cuñada han tenido tres hijos y siempre se han quedado en el primer o segundo mes, puede ser que no entiendan que haya mujeres que no lo tengan tan fácil. Y aunque sabemos que la pregunta en cuestión se hace con la mejor intención del mundo, duele.

Hay pacientes que tienen la necesidad de explicar cada etapa de este proceso a todos sus allegados y amigos, pero otros (y creo que son la mayoría) prefieren llevarlo discretamente, sin comentar nada a nadie o a casi nadie.

Así, pues, POR FAVOR, no volváis a preguntar nunca a ningún conocido para cuándo un embarazo, ni tan siquiera preguntéis, a aquellas parejas que ya tienen un hijo, para cuando el segundo (la esterilidad secundaria también existe).

El proceso de ser padres en muchas parejas conlleva un desgaste psicológico tan importante, que esa inocente pregunta, puede causar mucho sufrimiento. Aprendamos a ser respetuosos.