¿Qué es una FIV con ciclo natural?

Que es una FIV con ciclo naturalEn aquellas pacientes con una baja reserva ovárica, en las que a pesar de la estimulación hormonal la respuesta es muy muy escasa (estoy hablando de uno o dos ovocitos) nos podemos plantear la opción de hacer FIVs con ciclos naturales.

¿Y por qué? Pues porque si aún estimulando el ovario sólo consigo un ovocito, será mucho más fisiológico (y no lo olvidemos también, más barato) conseguir ese mismo óvulo sin forzar el ovario con altas dosis de hormonas.

¿En qué consiste?  Básicamente, en el ciclo natural, se realiza un seguimiento del ciclo de la paciente, controlando el crecimiento del folículo y planificando el día de la punción en función del tamaño folicular y del estradiol.

Hoy en día,  la mayoría de centros realizamos realmente un ciclo natural modificado, en el que los últimos días pautamos una hormona que evita la ovulación espontánea.  Precisamente, la aparición de este tipo de hormonas (los antagonistas de la GnRH) ha logrado disminuir la principal complicación que tenía el ciclo natural:  su alta tasa de cancelaciones.

Lo habitual es que este tipo de punciones se haga sin sedación (lo que ayuda a disminuir costes).  Para pacientes poco “aprensivas” un único pinchazo vaginal es molesto pero muy soportable, siendo la recuperación posterior muy buena.

¿Qué beneficios se obtienen?  Son ciclos más fisiológicos y con muchas menos complicaciones por lo que pueden realizarse en meses consecutivos ya que no precisan de  tiempo de espera entre ciclos.  Además, también son más económicos.

¿Qué resultados tienen? Los estudios demuestran que la tasa de embarazo es menor en este tipo de tratamientos comparados con los ciclos de FIV convencionales, aún así, y como he dicho al principio, creo que es una alternativa que deberíamos ofrecer a aquellas pacientes que no se van a beneficiar de una estimulación ovárica.

 

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Cuando ya no quedan embriones

Saber que contamos con embriones congelados ayuda muchísimo psicológicamente hablando a sobrellevar la etapa de la espera del resultado e incluso, una prueba de embarazo negativa. De hecho, cuando los pacientes agotan esos embriones que se lograron con la primera estimulación (ya sea en una sola transferencia o en varias) un vacío se apodera de ellos.

Y no es para menos, desaparece la última opción de volver a intentarlo sin tener que pasar nuevamente por todo el proceso de la estimulación. Acechan de nuevo las ecografías, los análisis, los pinchazos, el quirófano… y lógicamente el coste económico.

Cuando ya no quedan embriones

Estadísticamente es relativamente frecuente tener que recurrir a un segundo ciclo.

Y, ante eso, debemos buscar el lado positivo: lo bueno que tiene repetir es que me permite intentar mejorar los resultados viendo cómo respondió la paciente a la primera estimulación.  Podríamos decir que la primera FIV se diseña como un traje de “pret a porter”, pero es en la segunda donde podemos hacer el traje completamente a medida.

Aún así, llegados a este punto creo que es muy importante hablar largo y tendido con el especialista, ya que él valorará los datos obtenidos en el primer tratamiento y orientará sobre la posibilidad de empezar un nuevo ciclo; realizar si fuera preciso estudios más complejos intentando buscar el por qué de los fallos de implantación; o incluso, aconsejar sobre otras opciones…

Y si finalmente optamos por repetir, debemos tener presente que la perseverancia es una de las cualidades más importantes de todo este proceso.  Que hayamos perdido una batalla no implica nada.  Hay que ser fuertes y seguir adelante.

La diferencia entre el éxito y el fracaso a menudo consiste en no abandonar“.

 

¿Cuántos días de vida tienen los embriones que transferimos?

Una vez hemos conseguido embriones los dejamos en cultivo para que evolucionen.

Los embriones de pocos días tienen una morfología muy característica, en la que podemos identificar y contar muy bien el número de células que tienen. Esta morfología la mantienen hasta el día + 3, considerando que el  día “0” es el día que hemos realizado la punción, y por lo tanto, el día de la fecundación de los óvulos.

 

embrión

Embrión de día + 2 con 4 células

A partir de ahí, si el embrión evoluciona como debe, esas células que hasta ese día se podían contar empiezan a multiplicarse más y a adherirse formando un “bloque” en el que ya no podemos diferenciar nada.  Es lo que se llama “mórula” o embrión compacto y corresponde al día +4.

 

embrión compacto

Mórula (embrión compacto)

El siguiente estadío embrionario es el blastocisto: corresponde al día +5 y lo que podemos observar es la formación de una cavidad en el centro y un desplazamiento de las células hacia la periferia.

blasto2

blastocisto

 

Pues bien, los embriones los podemos transferir en cualquiera de estos estadíos, aunque lo más habitual hoy en día es transferir en día +3 o en blastocisto. Y de ahí la pregunta del millón: ¿Cuándo es mejor transferir un embrión?

La respuesta a esta pregunta no es fácil.  De entrada, la evidencia científica nos “empuja” hacia la transferencia de blastocistos.  La mejora de los medios de cultivo en los que están hoy en día los embriones hace que la tasa de embarazo de los “blastos” sea superior si la comparamos con la transferencia de embriones de menos días de vida.

Pero ¿qué pasa con aquellos embriones que no consiguen llegar a blastocisto en el incubador y se paran?  ¿Se hubieran parado también dentro del útero?

Los partidarios de transferir únicamente embriones en blastocisto creen que sí, aunque todavía muchos especialistas tienen dudas de si alguno de estos embriones no pudiera sobrevivir en mejores condiciones (el útero materno).

Personalmente, creo que la transferencia de blastocistos es un sistema muy bueno de selección embrionaria, y con el que realmente conseguimos unas tasas de embarazo más altas…Pero quizás no tenga mucho sentido planteárselo a todas las parejas.  Os pondré un ejemplo, si una pareja sólo tiene dos embriones a día +3 qué haré: ¿ esperar a ver si aguantan el cultivo dos días más o transferirlos ese día? Yo recomiendo transferirlos.  En cambio, si la pareja tiene 7 embriones “bonitos” a día +3, la opción del cultivo a blastocisto les podría beneficiar para seleccionar el mejor.

Como siempre, lo importante es individualizar el tratamiento, porque lo que va bien para una pareja no tiene que ser lo mejor para otra.

 

El destino de los embriones

El destino de los embrionesCuando hacemos una FIV y tenemos más embriones de los que transferimos, éstos se suelen vitrificar. Así, si la transferencia es negativa,  tenemos la posibilidad de probar con nuevos embriones sin la necesidad de realizar otra vez todo el proceso.

Si, por el contrario, tenemos suerte y conseguimos un embarazo, esos embriones se conservan.  Cuando ha vencido un año desde que se congelaron, el centro envía una notificación para que la pareja decida qué es lo que quiere hacer con sus embriones.  Las opciones entre las que puede escoger son:

1.  Seguir conservándolos para su reproducción

2. Donarlos para la reproducción de otras parejas

3. Cederlos a la investigación

4. Decidir su descongelación sin otro fin.

La opción 1 implica, como es obvio, un pago anual al centro  por el mantenimiento de esos embriones (gastos de nitrógeno líquido, banco de embriones…)

El donarlos a otras parejas  (opción 2) es gratuito y te exime de pagar ninguna cuota, pero por ley, la edad del óvulo del que provienen esos embriones ha de ser menor a 35 años, así que es una opción a la que no se pueden acoger las mujeres que superan esa edad.

En cuanto la posibilidad de cederlos a la investigación, aunque es una opción que aparece en la Ley de Reproducción Asistida, la realidad es que actualmente no existe ningún proyecto de investigación con embriones humanos  ya que los pocos que hay en marcha utilizan embriones de otras especies animales.

Por eso, las parejas que deciden la opción de donarlos a la ciencia han de saber que, en tanto no haya un proyecto al que destinarlos (al que deberán dar su autorización), esos embriones siguen siendo responsabilidad suya, y por lo tanto, deberán hacerse cargo de la conservación.

La última de las opciones, la del cese de la conservación, también está regulada por la Ley.  Para poder acceder a este supuesto, se exigen dos informes médicos ajenos al centro que aseguren que, o es médicamente imposible una nueva gestación o que la vida de la paciente correría grave riesgo en el caso de volver a quedarse embarazada.  En la práctica, afortunadamente, dichos informes se pueden hacer en casos contados.

Sé por experiencia que a muchos pacientes no les preocupa este tema mientras están realizando la FIV, es más, para muchos su objetivo es hacer el máximo número de embriones posible…

Pero también me encuentro con algunas parejas para las que el hecho de generar embriones sí les supone un problema ético-moral importante.  Lo que hacemos en estos casos es fecundar sólo los ovocitos que vamos a transferir y vitrificar el resto de los ovocitos.

Como podéis comprobar, decidir el destino de los embriones una vez generados no es una tontería.  Y debemos ser conscientes de ello.

Hablemos de la donación de óvulos

Hoy en día, muchas parejas consiguen el embarazo mediante la donación de óvulos. Esta técnica está indicada tanto para aquellas pacientes que tienen un fallo ovárico y ya no tienen óvulos (ya sea debido a cirugías, tratamientos agresivos o simplemente por causa genética) como para aquellas mujeres que, aún teniendo óvulos, varios tratamientos previos han demostrado la baja calidad de los mismos (sobretodo en pacientes con más de 42-43 años).

Hablemos de la donacion de ovulos

Cuando comento esta opción, de entrada los pacientes suelen rechazarla. Y es totalmente lógico. Desde nuestros ancestros, los humanos perpetuamos la especie transmitiendo nuestros genes. Y es ese instinto el que origina el rechazo inicial.

Pero si les dejas tiempo para que lo asimilen, muchos vuelven para que les des más información y con millones de dudas rondando por la cabeza: ¿Qué chicas vienen al centro para donar sus óvulos?¿Son sanas? ¿Cómo se selecciona a la que será mi donante? ¿Puede donarme los óvulos mi hermana?…

Todas estas preguntas las voy contestando sin prisa, explicando que las chicas que donan sus óvulos son jóvenes (por ley han de tener menos de 35 años, aunque en nuestro centro no solemos cogerlas con más de 30).

En nuestro país, la donación de óvulos es totalmente anónima. Eso quiere decir que ni la donante sabrá nunca quién es la destinataria de sus óvulos ni la receptora sabrá la identidad de la donante. Podrá saber, eso sí, la edad y características físicas. Por lo tanto, aunque amablemente mi hermana se ofrezca a darme sus óvulos, no va a poder ser.

Es el centro el que asigna a la donante de cada receptora, teniendo en cuenta sobretodo las características físicas y también el grupo sanguíneo (importante en los casos en los que la paciente es Rh negativo)

Todas las donantes pasan analíticas y controles médicos exhaustivos, así como un test psicotécnico por parte de nuestra psicóloga. Ella es la que en último término decide si esa chica es apta para realizar una donación.

Una de las preguntas que más me suelen hacer, a parte de qué características físicas tendrá la donante, es si son chicas universitarias. Yo supongo que cuando me hacen esta pregunta están hablando del grado de inteligencia. Siempre contesto lo mismo: que se llegue a la universidad o no es un tema de oportunidad, conozco muchísima gente que no ha tenido la posibilidad de acceder a estudiar en la universidad con una capacidad intelectual muy por encima de la media, y al revés…

Llegados a este punto, me gustaría comentar algo que no todo el mundo conoce: la genética de la persona, es decir, los genes que heredamos de nuestros padres, nos puede predisponer a muchas cosas, pero el ambiente, es decir, todos aquellos estímulos que nos rodean desde que nacemos, pueden hacer que esos genes se expresen o no.

Y voy a poner un ejemplo. La inteligencia tiene una parte que se hereda (eso es evidente) y que se calcula en un 70%, pero el 30% restante dependerá del ambiente en el que crezca ese niño. Estudios demostraron que gemelos idénticos (misma genética) criados en ambientes diferentes, tenían comportamientos y capacidades diferentes. Así que ¡nosotros podemos influir mucho sobre cómo será ese niño según la forma en la que le eduquemos!

En el próximo post explicaré la parte práctica de la donación, pero me parecía mucho más importante aclarar estos aspectos. Afortunadamente, la genética no lo es todo.

El por qué de la progesterona

Cuando realizamos una FIV, siempre utilizamos progesterona después de la punción… ¿Por qué?
La progesterona tiene un papel muy importante en la preparación del endometrio y por lo tanto, en la implantación embrionaria. El endometrio se engrosa a expensas de los estrógenos, pero es la progesterona (que en un ciclo espontáneo aparece después de la ovulación) la que “madura” ese endometrio y lo hace capaz de recibir un embrión.
Esta hormona se produce en el folículo donde ha crecido el óvulo. Cuando hacemos una FIV, la producción de progesterona muchas veces no es la adecuada. Esto es debido al tipo de medicación que utilizamos en la fecundación in vitro, y a la “agresión” folicular que se produce en la punción al pinchar y aspirar cada folículo. De hecho, los estudios demostraron que la tasa de embarazos aumenta si los ciclos de FIV se suplementan con progesterona (es lo que se llama en términos médicos “soporte de fase lútea”).

El por que de la progesterona

La mayoría de centros inicia su administración el mismo día de la punción folicular. Con respecto a la vía de administración, la vía oral no la utilizamos porque la progesterona se absorbe peor y los efectos secundarios son muy frecuentes. Así que la vía de administración más común es la vaginal (al menos aquí en España, otros países prefieren la intramuscular).

Sólo añadir una curiosidad, las pacientes con alergia al cacahuete no deben ponerse los comprimidos vaginales que se comercializan porque contienen aceite de cacahuete. Para estos casos, existe un gel vaginal que se puede utilizar sin problemas.

Pero entonces, ¿cuántos embriones me transfiero?

Y llegó la gran pregunta… ¿cuántos me “pongo”?. Reconozco que, después del miedo a la punción, lo que más preocupa a todas las parejas es decidir el número de embriones que se van a transferir. A mi me gusta iniciar este “debate” en la consulta, días antes incluso de saber cuántos embriones llegarán al día de la transferencia y de qué calidad serán, aún sabiendo que en función de estas dos cosas el día de la transferencia podemos cambiar de opinión.

¿Y por qué? Pues porque si hemos hecho este ejercicio previo de reflexión, la decisión que hay que tomar el día de la transferencia es mucho más fácil. Lo que sí está claro es que nuestra legislación no permite poner más de tres embriones. Así que el límite superior ya lo sabemos.

Pero entonces cuantos embriones me transfiero

Cada embrión tiene “per se” sus propias posibilidades de embarazo, independientemente que se transfiera sólo o con más embriones. Esto quiere decir que la tasa acumulativa de embarazo de un ciclo de FIV es la misma transfiriendo los embriones de uno en uno, de dos en dos o incluso de tres en tres. Entonces, ¿cuál es la diferencia? El número de transferencias que una pareja deberá hacer antes de conseguir el embarazo.

Para que se entienda voy a poner un caso práctico:

Imaginaos que hemos conseguido 5 embriones el día de la transferencia, y que de ellos, sólo uno va a conseguir el embarazo. Si ponemos los embriones de uno en uno y tenemos la mala suerte de que dejamos para el final el embrión bueno (cómo podéis suponer muchas veces no podemos saber cuál es), la pareja habrá necesitado 5 transferencias hasta conseguir el embarazo.

Si decidimos transferir de dos en dos y seguimos teniendo la mala suerte de que dejamos para el final al embrión bueno, esa misma pareja conseguirá el embarazo en 3 transferencias.

Y si quisiéramos transferir de tres en tres, conseguiríamos el embarazo en 2 transferencias.

Cómo veis, el desgaste físico y psicológico es menor aumentado el número de embriones a transferir, pero, ¿qué pasaría si en vez de un embrión bueno tuviéramos dos, o incluso tres? Pues que aquella pareja que se transfiere de uno en uno necesitaría cómo mucho de 3 transferencias para lograr el embarazo y la que decide transferirse dos embriones seguramente con 2 transferencias ya lo conseguiría, asumiendo un riesgo de embarazo gemelar que no tendría la primera.

Los embarazos gemelares tienen un número de complicaciones mayor que las gestaciones únicas. La probabilidad de parto pretérmino (a veces con neonatos prematuros extremos), rotura prematura de bolsa, diabetes gestacional, hipertensión… es más elevada en las gestaciones gemelares.  Por eso, debemos de ser muy conscientes de lo que implica un embarazo múltiple.

Y es aquí donde doy mi opinión como obstetra: a veces, el querer disminuir un sufrimiento inicial conlleva riesgos posteriores…

Después de haber hablado de todo esto, la pareja decide cuál va a ser su “primera opción” de transferencia. Después vendrá la información, muy valiosa por cierto, que nos darán los biólogos el día de la transferencia. Así, habrá pacientes que querrán transferirse un embrión, otras que tienen muy claro que se transferirán dos y muchas dejarán la puerta abierta y se transferirán un embrión si es de buena calidad o dos si no son tan “bonitos”.

Sea cual sea la decisión que se tome, si se ha hecho previamente esta reflexión habrá sido muy meditada.

La respuesta ovárica y la reserva

La respuesta ovarica y la reservaHay una pregunta que me hacen casi todas las pacientes que se van a someter a una FIV:

¿Cúal es la media de óvulos que se consiguen en una FIV?

En la estimulación ovárica no existe un número “normal” de ovocitos (óvulos) porque depende de la reserva ovárica.

Y ¿qué es la reserva ovárica?  Las mujeres, a diferencia de los hombres, nacen con todas las células reproductoras (ovocitos) que dispondrán a lo largo de su vida reproductiva. Se estima que las mujeres en el momento del nacimiento tienen entre 1 y 4 millones de ovocitos; en la época de la pubertad (o inicio de la primera ovulación), el número de óvulos disminuye hasta unos doscientos o trescientos mil;  y a los 37 años esta dotación será sólo de unos 25.000. Es a partir de esta época de la vida en la que la pérdida de ovocitos se acelera rápidamente, para llegar a la menopausia con una cantidad de unos 1.000. Esta disminución en el número de óvulos es fisiológica, y aunque existen causas que pueden acelerarla (como cirugías en el ovario, tratamientos quimioterápicos, endometriosis severas…) la herencia genética tiene mucha importancia.  Aquellas familias en las que tanto a la abuela como a la madre se les adelantó la menopausia, es muy probable que la hija también tenga una menopausia precoz.

Explicado esto, entenderéis por qué cada paciente responde de manera diferente a la estimulación.  En función de cuándo hagamos  la FIV (y por lo tanto, de la reserva ovárica presente  en ese momento en el ovario) conseguiremos un mayor o menor número de ovocitos.

En otro post explicaré que, en contra de lo que cree la gente, un mayor número de óvulos no implica un mejor resultado en la FIV.  Siempre explico en la consulta que buscamos calidad, no cantidad.

Así que no debéis obsesionaros con el número de óvulos, dependerá de muchos factores, pero lo que realmente necesitamos es un embrión que sea bueno y que consiga lo que todos queremos: niño sano en casa.

Aspectos emocionales durante el tratamiento

Aspectos emocionales durante el tratamientoCuando los pacientes se someten a un tratamiento de infertilidad, todas las emociones se viven con especial intensidad. Todo lo que rodea a la reproducción lo vivimos en nuestra sociedad de una manera muy privada,  así que cuando necesitamos que terceras personas “entren” dentro de un aspecto tan íntimo de nuestra vida parece que estemos perdiendo parte de esa privacidad.

Además, el hecho de que exista algo en nuestra vida que no podemos controlar también nos causa una  gran sensación de inseguridad.  Porque los humanos tenemos la necesidad de tenerlo todo bajo control.  Esto es una evidencia. Y precisamente la FIV y su resultado incierto (sobre el que no podemos influir) aumenta el grado de descontrol en el que se encuentra nuestra vida en este momento.

Es por todo esto que la espera del resultado (lo que muchas pacientes llaman la “betaespera”) sea, en realidad, desesperante.

Por eso, creo que un centro de reproducción que se precie debe proporcionar apoyo psicológico como parte del tratamiento a todos los pacientes que lo soliciten.  Los psicólogos especializados pueden ayudar en muchos aspectos.

Que no os de reparo en pedir una visita con el psicólogo.  El beneficio se reflejará, sin lugar a dudas, en el resultado de la FIV.

Preguntas frecuentes (II)

Desmontando-mitos-IAquí va otra de las preguntas que inquietan, y mucho, a las pacientes que se someten a una fecundación in vitro:

¿ Estos óvulos que conseguiré en la FIV son óvulos que pierdo de los próximos meses? ¿eso implica que se me van a agotar antes y que por tanto se me va a adelantar la menopáusia?

Para poder responder a esta pregunta, necesito explicar un poco la fisiología del ovario.

Cada mes, nuestras hormonas desencadenan una respuesta ovárica haciendo que varios óvulos inicien su maduración.  Pero finalmente, sólo uno (o en algunos casos dos) de estos óvulos acaba este proceso y es finalmente ovulado por el ovario.  El resto desaparecen.  Es por eso que aunque cada mes ovulemos sólo un óvulo, el número de óvulos restantes va disminuyendo progresivamente hasta llegar a la menopausia.

Con la medicación de la fecundación in vitro,  lo que intentamos es que esos óvulos que iban a desaparecer en un ciclo normal maduren  igual que lo hace el dominante, consiguiendo así varios óvulos para fecundar a la vez.

Por eso las pacientes que se someten a una FIV no disminuyen su reserva de óvulos ni adelantan la fecha en la que su cuerpo ha programado la menopausia.

Si consigo que estas repuestas disminuyan la ansiedad de muchas pacientes, me doy por satisfecha.